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不停機不報告!不檢查不確認!某鋼企工亡事故

2019年10月26日12時左右,某廠冷壓球團生產線5#混料機下4#皮帶托輥發生缺損故障。操作工岑某不向壓球工和中控室報告,利用停機間隙時間自行上皮帶更換托輥。中控室在不知岑某在皮帶上更換托輥的情況下開機,導致岑某被卷入皮帶與溜槽夾板中,搶救無效死亡。

事故原因
直接原因
1.岑某嚴重違反安全生產規章制度和操作規程,不停機不報告自行上皮帶更換托輥。
2.中控室不檢查不確認開機安全條件便開機,導致岑某被卷入皮帶與溜槽夾板中,造成機械傷害事故。
間接原因
1.執行崗位安全規章制度和崗位安全操作規程不嚴格,開停機制度不落實,當班崗位人員在開停機前不確認。
2.生產設備檢維修管理制度不落實,發現設備(托輥)缺損不報告。
3.員工崗位“應知應會”不熟練,對停機維護知識及存在的危險因素不掌握。崗位人員安全意識淡薄,麻痹大意,勞動紀律渙散。
4.崗位安全聯保流于形式,不能及時制止違章作業。 
5.事故應急處置不當,崗位人員在事故發生時沒有緊急拉繩開關制動。
6.該廠不落實安全生產主體責任,生產管理極度松懈,未層層壓實責任,沒有嚴格管控。