2019年4月18日23時30分，樺甸市永旺鈣質石粉有限公司作業人員呂永江，在專門用于運送粉粒物料罐車（3.9米高度）上裝車作業時，從罐車上墜落受傷，送往吉林市465醫院后，經醫生搶救無效，于4月19日3時許死亡。

　　一、事故情況：

　　(一）事故單位概況

　　樺甸市永旺鈣質石粉有限公司（以下簡稱公司）成立于2013年8月12日，公司類型為有限責任公司（自然人獨資），法定代表人汪洋，經營范圍為方解石加工、銷售（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。經營地點樺甸市常山鎮裕興村鐵礦屯。現有職工9人，主要負責人汪洋未取得安全管理資格證，公司配備兼職安全管理人員汪敏未取得安全管理資格證，未對作業人員進行崗前安全教育培訓，未建立裝卸工的操作規程和崗位責任制。

　　罐車司機隋新，個體經營者，1996年5月23日取得A2型機動車駕駛證，證號22022119*********2，有效期2012年5月23日至2022年5月23日。2007年12月18日，取得《中華人民共和國道路運輸從業人員從業資格證》，編號220001123831，有效期2014年4月29日至2019年12月31日。

　　2018年5月25日，經九臺市連達運輸車隊人員劉志新（九臺區上河灣鎮石羊村5組）介紹從九臺市連達運輸車隊購買吉B8L071運輸車頭一臺，購買后，由于當時的轉籍政策不允許外籍人員轉籍，故沒有將車籍轉讓到自己名下，后政策允許，劉志新多次催告，隋新均以忙為由一直到案發前也沒有轉讓車籍。購買時簽訂購買合同一份，合同約定自購買日期起，所有違法行為均與原單位無關，責任由隋新負責，原單位不負責對車輛和駕駛人員進行管理。

　　運輸車頭購買后，隋新自行購買了一臺專用運送粉粒物料罐車，與汪洋口頭協議為公司運輸石粉至今。

　　九臺區連達運輸車隊成立于2015年4月1日，經營者王停國，車隊類型為個體工商戶，經營場所為九臺區上河鎮河灣鎮石羊村5組，組成形式為個人經營，經營范圍普通貨物道路運輸。2018年由于市場不好，車隊車輛開始變賣，現車隊只留劉志新1人辦理已賣出車輛的轉籍事宜。

　　 （二）事故現場情況

　　該現場系變動現場，位于樺甸市永旺鈣質石粉有限公司院外的無名路上，路上停放專用粉粒物料罐車及運輸車頭1臺，罐車高度3.9米，罐車長10米，罐車頂部無護欄，車頭長5米，罐車牌照號為吉B5283掛，罐體為白色，車頭牌照號吉B8L071，車頭朝南，車尾朝北。中心現場在罐車后部車輪東側0.4米，現場地上散落白色袋裝石粉16袋，每袋50公斤，石粉袋距車輪處的地上可見血跡1處。車頭距離公司的裝車漏斗外墻3米，車身距離東側墻2.5米，車身西側距離公司院5米。

　　二、事故發生經過和事故救援情況

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　　2019年4月18日18時許，與公司常年有業務聯系的罐車司機隋新駕車來到公司，裝卸工呂永江正在漏斗區內給另外一輛罐車裝車，不一會兒，車裝滿了。隋新將自己的車倒入裝車漏斗區，呂永江從罐車的梯子爬上罐車，打開裝料口，將裝料的漏斗口對準罐車的投料口，開始向罐車內裝石料粉，由于前車已將存料裝走，新料接續不上，時裝時停。呂永江裝料時，隋新在駕駛室內睡覺。

　　大約裝到21時許，裝料的提升機皮帶出現故障，工人郭宏亮上料斗上檢修，發現輸送皮帶損壞，不能繼續使用。于是，呂永江從罐車下來，用手敲駕駛室的車窗玻璃，隋新被叫醒，呂永江告訴隋新裝料的提升機輸送皮帶損壞，裝不了了。隋新問：“車裝滿了嗎？”呂永江回答：“沒有，還差3、4噸。”隋新又問：“怎么辦？”呂永江回答說：“已向汪敏請示，可以將車開出漏斗區，到后院裝點成袋的粉料。”說完，隋新就將車開出漏斗區并將車倒至公司院外的無名路上（該路是村民、企業車輛均可通行）。停穩車后，呂永江又從罐車梯子爬至罐車頂部，郭宏亮用叉車從庫內拖舉出一拖盤袋裝石粉，40袋，用叉車從罐車的西側舉過罐車頂部，慢慢下放，石粉袋從拖盤上脫落，掉到車頂部，呂永江在沒有佩戴安全帽，也沒有任何防護設施的情況下，站在罐車的頂部，1袋1袋通過投料口人工向罐車內投放。此時，隋新又回到駕駛室內睡覺，呂永江很快就把40袋石粉投入罐車內，郭宏亮又用叉車拖舉一盤，但該盤只有20多袋，拖放到車頂后，郭宏亮問呂永江是否需要幫忙，呂永江說不用，自己裝就可以了。郭宏亮就對呂永江說回去睡覺了。呂永江繼續向罐車內投放，也不知道幾點，隋新睡意中聽到呂永江喊：“向前提一下車！”隋新在呂永江仍然在車頂，且沒有通知呂永江的情況下，啟動車，掛二檔向前開動1至2米，停穩車后下車，剛下車就發現呂永江躺在罐車后車輪東側地上，地上還散落著10多袋石粉，事故發生。

　　 （二）救援情況。

　　事故發生后，隋新就喊現場負責的汪敏，“快來救人！老呂從車上掉下來了！”汪敏聽到喊聲起床跑到現場，看見地上散落10多袋石粉，呂永江躺在罐車后車輪的東側地上，頭朝北，腿上壓著2袋石粉，臉上有血，嘴里“哼哼著”，不能說話。汪敏就問：“隋新怎么回事？”隋新回答：“正在睡覺，聽見老呂在車頂上喊他，讓他向前提一下車！”隋新就啟動車，掛二檔向前走了2米遠，停下車，發現呂永江從車上掉下來。汪敏了解情況后，急忙招呼竇偉濤、姜志昌救援，姜志昌開車，竇偉濤拿來棉被，將呂永江抬上車往吉林市趕。在趕往吉林市的路上，汪敏電話通知汪洋的兒子汪漢龍聯系吉林市120。

　　4月19日0時30分，在吉林市汪起鎮魏家溝處與吉林市120相遇，隨行人員將呂永江抬到120車上，開往465醫院，在465醫院搶救1個小時，于4月19日3時許，醫生確認呂永江失去生命體征。

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　　救援過程中，事故單位反應迅速，處置得當，沒有造成次生、衍生事故。事故單位將呂永江送往醫院，經醫生搶救無效死亡后，隋新于4月19日4時許電話報告保險公司和市交警隊，故不涉及政府部門救援。

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　　2019年4月19日4時許，司機隋新電話報告保險公司和交警隊，4月19日9時30分，常山鎮派出所報告市應急管理局，應急管理局接報后，及時向市政府和吉林市應急管理局報告。

　　三、事故傷亡情況和直接經濟損失

　　 （一）傷亡情況。

　　死者呂永江，男，1963年4月7日出生，戶籍地：吉林省樺甸市金沙鎮民龍村二社，身份證號22022519****073230，裝卸工，未經過崗前培訓合格上崗作業。

　　經法醫鑒定：呂永江為顱骨粉碎性骨折，腦挫裂傷導致死亡。

　　 （二）直接經濟損失情況。

　　呂永江死亡賠償金42萬元，事故罰款初步25萬元，總計67萬元。

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　　死者呂永江已于4月21日火化，賠償到位。死者家屬情緒穩定。此次事故未造成不良社會影響。

　　四、事故發生的原因和事故性質

　　 （一）事故原因

　　直接原因：

　　1.隋新違反《中華人民共和國道路交通安全法》（2011年修正）第五十條第一款：“禁止貨運機動車載客”的規定，在呂永江站在罐車頂部且沒有通知的情況下，啟動車輛前行2米，導致呂永江從罐車頂部墜落受傷致死，是導致本起事故發生的直接原因。

　　 2.呂永江在3.9米高度〔《高空作業分級》（GB3608-2008）3.1規定：“凡在墜落高度基準面2米以上（含2米）有可能墜落的高處進行的作業，均稱為高處作業?！薄车墓捃図敳孔鳂I，未佩戴安全帽，未采取安全防護措施，是導致本起事故發生的又一直接原因。

　　間接原因：

　　1.罐車司機隋新、作業人員呂永江，安全意識不強，辨識危險危害因素差。

　　2.現場安全管理人員汪敏未經安全教育培訓，不具備與本單位所從事的生產經營活動相適應的安全生產知識和管理能力，對呂永江高處作業未佩戴安全帽，未采取防護措施的隱患未制止并消除。

　　3.公司主要負責人汪洋未認真履行安全職責，未組織制定石粉裝卸工作業的操作規程和崗位責任制，未組織制定并實施安全生產教育培訓計劃，未及時督促、檢查本單位的安全生產工作，對呂永江違規作業的隱患未制止并消除。

　　4.公司未組織從業人員進行崗前安全培訓教育；未組織制定裝卸作業人員操作規程和崗位責任制；現場負責人未取得安全管理資格證上崗，不具備與本單位所從事的生產經營活動相適應的安全生產知識和管理能力；未對作業人員佩戴安全帽、安全帶進行檢查和消除，隱患排查治理不到位。

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　　事故調查組于2019年5月21日14時00分，召開事故分析會，對事故進行了全面、客觀、實事求是的分析，調查組分析認定此次事故為一起一般等級的生產安全責任事故。

　　五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

　　1.隋新違反《中華人民共和國道路交通安全法》（2011年修正）第五十條第一款：“禁止貨運機動車載客”的規定，在呂永江站在罐車頂部且沒有通知的情況下，啟動車輛前行2米，導致呂永江從罐車頂部墜落受傷致死，行為涉嫌構成犯罪，建議移送公安機關依法處理。

　　2.呂永江在3.9米高度的罐車頂部作業，未佩戴安全帽，未采取安全防護措施，對事故發生負有直接責任，鑒于本人在事故中死亡，故不予追究其責任。

　　3.現場安全管理人員汪敏未經安全教育培訓，不具備與本單位所從事的生產經營活動相適應的安全生產知識和管理能力，對呂永江高處作業未佩戴安全帽，未采取防護措施的隱患未制止并消除，建議公司取消現場管理資格，依據公司規章制度進行處罰。

　　4.公司主要負責人汪洋未認真履行安全職責，未組織制定石粉裝卸工作業的操作規程和崗位責任制，未組織制定并實施安全生產教育培訓計劃，未及時督促、檢查本單位的安全生產工作，對呂永江違規作業的隱患未制止并消除，對事故發生負有領導責任。建議應急管理局依法處罰。

　　5.公司未組織從業人員進行崗前安全培訓教育；未組織制定裝卸作業人員操作規程和崗位責任制；現場負責人未取得安全管理資格證上崗，不具備與本單位所從事的生產經營活動相適應的安全生產知識和管理能力；未對作業人員佩戴安全帽、安全帶進行檢查和消除，隱患排查治理不到位，對事故發生負有主體責任，建議應急管理局依法處罰。

　　六、事故防范和整改措施

　　1.公司要立即召開全體職工的事故通報會，認真分析事故原因，吸取事故教訓，防止同類事故的發生。

　　2.公司要嚴格按照安全生產法律、法規和規章進行從業人員安全培訓教育，增強職工的安全意識，提高安全技能，作業時杜絕“三違”行為。

　　3.公司要建立健全安全生產規章制度、操作規程和崗位責任制，尤其是裝卸工的操作規程和崗位責任制，確保從業人員有章可循，有規可依。

　　4.公司要加強對安全管理人員培訓教育，確保安全管理人員持證上崗，具備與本單位所從事的生產經營活動相適應的安全生產知識和管理能力。

　　5.公司要加強對勞動防護用品使用的現場管理，監督、教育從業人員按照使用規則佩戴和使用，未正確佩戴勞動防護用品的一律不得上崗作業。

　　6.公司要嚴格落實隱患排查治理制度，落實從領導到作業人員的安全生產責任制，確保隱患排查治理到位。

　　七、工作要求

　　公司自接到事故調查報告及其批復的3個月內，將事故防范和整改措施的落實情況書面報（抄）送樺甸市應急管理局。