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武漢市白羊佳苑還建社區一期在建工地“4?26”一般高處墜落事故調查報告

2019年4月26日上午9時許,湖北國威勞務有限公司在武漢東湖高新區花山鎮街白羊佳苑還建社區一期在建工地進行卸料平臺轉層作業時,發生一起高處墜落事故,造成1人死亡(死者王萬群,男,51歲,湖北利川人)。

 一、基本情況

  (一)事故單位情況

  湖北國威勞務有限公司(以下簡稱:國威勞務公司)成立于2016年6月20日,注冊地為武漢市新洲區舊街街政府大院。統一社會信用代碼為91420117MA4KMXYP3W,法定代表人童文學,注冊資金800萬元。經營范圍為建筑施工勞務作業。取得了湖北省住房和城鄉建設廳核發的《安全生產許可證》(有效期2017年12月5日至2020年12月5日)和武漢市城鄉建設委員會核發的《建筑業企業資質證書》(有效期至2021年12月18日)。

  (二)事故相關單位情況

  1、武漢化工區城市建設發展有限公司(以下簡稱:化工區城建公司)成立于2013年11月15日,注冊地為武漢化學工業區管理委員會內,統一社會信用代碼為91420100081969330D,法定代表人孫中明,注冊資本5億元,經營范圍為承擔土地綜合整治,安置房建設,舊城鎮和舊廠房改造,新城區建設,產業園區建設,房地產開發及商品房銷售,物業管理及房屋拆遷代辦等業務經營。

  2、武漢建工集團股份有限公司(以下簡稱:武建集團公司)成立于1999年2月12日,注冊地為武漢經濟技術開發區沌陽大道409號武漢建工科技中心。統一社會信用代碼為914201007179207875,法定代表人應志剛,注冊資本5.365億元,經營范圍為建設工程、市政公用工程和公路工程施工總承包;建筑工程等專業承包;建筑及建材技術及新產品的開發、技術服務、建筑設計等業務經營。取得了中華人民共和國住房和城鄉建設部核發的《建筑業企業資質證書》(有效期至2021年6月1日),湖北省住房和城鄉建設廳核發的《安全生產許可證》(有效期2016年10月28日至2019年10月28日)及《建筑業企業資質證書》(有效期2021年6月29日)。

  3、北京東方華太建設監理有限公司(以下簡稱:華太監理公司)成立于2000年8月28日,注冊地為北京市東城區永定門內東街中里9-17號2651房間,法定代表人陳建濤,統一社會信用代碼為91110101700257579F,注冊資本1050萬元,經營范圍為建設工程項目管理,裝飾裝潢設計、技術服務等業務經營。取得了中華人民共和國住房和城鄉建設部核發的《工程監理資質證書》(有效期至2019年9月12日)。

  (三)事故有關工程項目的基本情況、承接情況和建設情況

  有關工程項目的基本情況:白羊佳苑還建社區一期項目(一標段)位于武漢東湖高新區花山鎮街花城大道與外環線交匯處的白羊山區域,隸屬于武漢青山(化工)區清潭、群利等八村棚戶區(城中村)改造項目。本項目由1#-8#高層住宅樓、1#附樓、局部一層商鋪、配套設施及整體地下室組成,總建設面積:139295.27㎡(其中1#、2#、3#、5#、6#樓為18層,4#樓地下1層、地上18層,7#、8#樓地下一層、地上19層)。本項目計劃開工日期:2017年4月15日,實際開工日期:2018年7月1日。

  有關工程項目的承接情況:2017年5月,化工區城建公司(建設單位)分別與武建集團公司(總包單位)、華太監理公司(監理單位)簽署了《建設工程施工合同》及《工程安全生產管理協議》。

  2018年6月5日,武建集團公司與國威勞務公司(分包單位)簽署了《建設工程施工勞務分包合同》、《模板、腳手架工程專業分包合同》及《施工現場安全文明施工管理協議書》。

  有關工程項目的建設情況:截止事故發生時,本項目1-8#樓主體結構已封頂(其中,8#樓已于2019年4月23日完成封頂作業),1-6#樓正在進行砌體施工,地下室7#、8#樓之間頂板區域未澆筑(1-6#樓已完成澆筑作業)。發生事故的8#樓16層樓棟內無其他作業行為,僅有數名工人在進行文明施工清理及卸料平臺的轉層作業。

  (四)事故設備情況

   8#樓16層卸料平臺采用懸挑式安裝結構。經現場勘驗,設備完好。

  二、事故發生經過、應急救援及善后處理情況

  (一)事故發生經過

  2019年4月26日上午6時30分左右,分包單位國威勞務公司現場負責人謝偉按照本公司組織的安全生產例會精神和工程計劃進度要求,部署當天的工作任務,安排王萬州(架子工)和王萬群(輔助工)負責8#樓16層卸料平臺的轉層作業,其他人員負責放線、拆模、清理等工作。上午7時左右,國威勞務公司現場安全員江元春通知肖林兵(架子工包工頭),負責安排王萬州和王萬群對8#樓16層卸料平臺的轉層作業。

  上午8時20分左右,王萬州、王萬群2人戴上安全帽帶上安全繩來到作業現場做卸料平臺作業前的準備工作。江元春在現場交待完工作任務后,隨即離開協調其他現場安全保障措施。

  8時50分許,王萬州、王萬群2人在配合完成塔吊掛鉤及卸掉鋼平臺擱置端錨固螺栓后,王萬州讓輔助工王萬群在樓層內平臺作業面配合懸挑卸料平臺的轉層脫離作業。

  9時許,王萬群在沒有采取任何保護措施的情況下,站在距卸料平臺約2米處,用木方頂扶卸料平臺向外移動,在卸料平臺向外移動過程中,卸料平臺發生轉向,導致頂扶的木方發生偏離,王萬群隨作用力踏空,失足從16層墜落至地面。

  此時,在同層作業的作業人員夏磊見狀后,立即向公司報告,公司緊急將傷者送往武漢同濟醫院光谷分院搶救。

  11時45分許,經醫院搶救,傷者王萬群已無生命體征。隨后,撥打“110”報警電話。

  (二)救援和善后處理情況

  接到事故報告信息后,區政府組織化工區管委會、應急管理局、園區安監處、城建局等相關部門人員迅速趕赴現場展開調查,當即要求白羊佳苑項目全面停工,并責成武建集團公司及相關單位成立了安撫工作組,認真做好死者家屬接待及安撫和理賠等工作。2019年4月29日,死者理賠工作全部完成。

  三、事故原因和性質

  (一)直接原因

  國威勞務公司作業人員王萬群在明知現場作業區有安全風險的前提下,站在距卸料平臺約2米處,自身安全防護措施不到位,用木方直接頂扶卸料平臺向外移動過程中,卸料平臺發生轉向,木方發生偏離,導致自己失足從作業面墜落至地面,后經搶救無效死亡,是造成事故發生的直接原因。

  (二)管理原因

  1、國威勞務公司在組織安全施工作業中,安全生產主體責任不落實、制度不健全。一是未嚴格按照《安全生產法》第十八條、第二十二條有關規定的內容,制定生產經營單位主要負責人和安全生產管理人員職責。二是安全管理制度不健全。國威勞務公司雖制定了19項各類安全管理制度和21項各類生產安全操作規程,但在有關制定的內容上,適用性、規范性、操作性不強。如:《施工現場文明施工、消防安全管理制度》。

  2、國威勞務公司作業現場安全交底不清。未嚴格按照公司內部相關的管理規定,編制安全交底工作清單,確認作業現場的安全防護措施;在有較大安全風險的作業區實施作業時,僅口頭進行安全交底作業,作業現場管控措施缺失。

  3、國威勞務公司安全教育培訓不到位。未嚴格按照《安全生產法》第二十五條有關規定,建立安全生產教育和培訓檔案;施工隊伍部分作業人員安全意識薄弱,作業崗位危險辨識、防控安全風險教育培訓不到位。

  (三)事故性質認定

  武漢市白羊佳苑還建社區一期在建工地“4?26”一般高處墜落事故是一起生產安全責任事故。

  四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

  (一)免予追究刑事責任人員

   王萬群,男,系國威勞務公司作業人員,在明知現場作業區有安全風險的前提下,自身安全防護措施不到位,用木方直接頂扶卸料平臺向外移動過程中,卸料平臺發生轉向,木方發生偏離,導致自己失足從作業面墜落至地面,對事故負有責任,因在事故中死亡,根據法律規定,免予追究刑事責任。

  (二)對事故發生單位、個人和事故相關單位的行政處罰建議

  1、對事故發生單位、個人的行政處罰建議

  (1)國威勞務公司現場管理人員江元春,對作業現場管理不到位,對施工人員作業現場安全交底不清,對事故負有直接管理責任,建議公司對其實施經濟處罰,并作出書面檢查。

  (2)國威勞務公司謝偉,作為協調現場施工作業的具體負責人,對作業現場疏于管理,對有較大安全風險的作業區安排施工人員作業時,作業現場安全交底工作未嚴格審查把關,對事故負有直接領導管理責任,建議公司對其實施經濟處罰,并作出書面檢查。

  (3)國威勞務公司梅發剛,作為公司分管工程施工安全生產負責人,對安全生產主體責任不落實,安全生產管理不到位,對事故負有領導管理責任,建議公司按公司內部管理規定對其作出處理意見。

  (4)國威勞務公司法人代表童文學,作為公司安全生產第一責任人,在組織安全生產工作中,對安全生產工作抓得不嚴、不細、不實,對事故負有主要領導責任,依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故調查處理條例》等法律和行政法規,由應急管理部門實施行政處罰。

  (5)國威勞務公司對該事故的發生應負有直接責任。依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故調查處理條例》等法律和行政法規,由應急管理部門實施行政處罰。

  2、對事故相關單位處理建議

  為深刻汲取事故教訓,舉一反三,防止類似事故再次發生,建議行業主管理部門(城建局)按照“說清楚”制度有關要求,集中約談發包、承包、分包、監理等單位,以示警醒相關單位負責人,將約談情況抄報事故調查組。

  五、事故防范和整改措施

  為深刻汲取“4·26”事故教訓,強化安全生產工作,防范安全生產等制度流于形式,進一步落實企業安全生產主體責任,嚴防和杜絕類似的生產安全事故再次發生,提出以下防范措施:

  1、各建筑工程單位要嚴格落實企業主體責任,層層壓實安全生產管理責任。要強化安全“變更管理”意識,及時修訂和完善各類安全生產規章制度及技術規程。

  2、工程施工各方要針對事故原因及暴露出的突出問題,全面組織開展安全、文明施工安全隱患大排查工作。要結合工作實際,加強危險部位、重點部位、重點崗位等部位的安全風險辨識工作,強化施工人員安全法紀意識,規范作業行為。對違章、違規、違紀等作業行為及時糾正和制止,并從嚴查處。

  3、要強化安全教育培訓工作,提升建筑隊伍素質。發包、承包、分包、監理等單位要嚴格按照《安全生產法》、《建筑法》等有關的法律法規和規定,切實履行各自職責;要以血的事故教訓,開展組織一次警示教育活動,以示警醒一線作業人員,增強安全意識;要完善內部教育培訓制度,尤其是農民工的培訓教育,落實起重機械、腳手架等特種作業人員的培訓考核,認真做好經常性安全教育和施工前的安全技術交底工作,確保作業人員的人身安全,確保各項安全生產規章制度得以貫徹執行。