衡水市翡翠華庭“4·25”施工升降機 轎廂墜落重大事故調查報告 

       2019 年 4 月 25 日上午 7 時 20 分左右，河北衡水市翡翠華庭 項目 1#樓建筑工地，發生一起施工升降機轎廂（吊籠）墜落的重 大事故，造成 11 人死亡、2 人受傷，直接經濟損失約 1800 萬元。 事故發生后，中共中央政治局委員、副總理劉鶴，國務委員 王勇分別作出重要批示，要求全力做好傷員救治和善后處理等工 作，盡快查明事故原因，嚴肅處理問責，排除安全隱患，堅決防 止類似事故再次發生。河北省委、省政府領導高度重視，省委書 記王東峰批示，要全力救治受傷人員，查明事故原因，依法依規 妥善處理善后。省長許勤批示，要求全力搶救被困人員，全力救 治受傷人員，扎實做好家屬安撫、事故調查等工作，并舉一反三， 迅速在全省部署開展建筑工地安全大檢查，堅決避免類似事故再 次發生。省委副書記趙一德、常務副省長袁桐利、宣傳部長焦彥 龍，副省長張古江、徐建培、劉凱、夏延軍等省領導也相繼作出 批示，提出工作要求。副省長張古江帶領省應急管理廳、省住建 廳、省公安廳、省衛健委和省市場監管局等部門負責同志迅速趕 赴現場，到醫院探望受傷人員，連夜召開事故處置調度會，傳達 國家和省領導批示精神，全面部署傷員救治、善后處置、事故調 — 1 —查、專項整治等工作。應急管理部和住建部分別派出工作組趕赴 現場，督促指導應急處置和事故調查工作。 依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和 調查處理條例》（國務院令第 493 號）等有關法律法規，4 月 26 日，河北省人民政府成立了衡水市翡翠華庭“4·25”施工升降機轎 廂（吊籠）墜落重大事故調查組（以下簡稱“事故調查組”）， 由省應急管理廳牽頭，省住建廳、省公安廳、省總工會和衡水市 人民政府派員參加，聘請國內建筑行業 6 名專家組成專家組，對 事故展開全面調查。同時，河北省紀委監委依規依紀依法對有關 責任單位和責任人同步開展調查。 事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實 事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、查閱資料、調查取 證、綜合分析和專家論證等，查明了事故發生的經過、原因、人 員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了 對事故責任單位和責任人的處理建議，以及事故防范措施建議。 一、基本情況 （一）翡翠華庭工程項目概況。 1.工程項目及手續辦理情況。 翡翠華庭 1#、2#住宅樓、3#商業、換熱站及地下車庫工程位 于衡水市桃城區大慶路以北、問津街以東，建筑面積 59103.09 平 方米。2017 年 11 月 30 日，取得衡水市城鄉規劃局頒發的建設用 地規劃許可證（地字第 1311012017YD062 號）。2017 年 12 月 4 — 2 —日取得衡水市國土資源局頒發的不動產權證書（冀﹝2017﹞衡水 市不動產權第 0154040 號）。2017 年 12 月 13 日，取得衡水市城 鄉規劃局頒發的建設工程規劃許可證（建字第 1311012017JS064 號）。2018 年 1 月 15 日在衡水市建設工程安全監督站辦理河北省 房屋建筑和市政基礎設施工程施工安全監督備案；2018 年 3 月 9 日在衡水市住房和城鄉建設局辦理建筑工程施工許可證（編號 131100201803090101）。2018 年 3 月 15 日正式開工建設。 2.翡翠華庭 1#住宅樓概況。 1#住宅樓結構形式為框架-剪力墻結構；地上 31 層，地下 2 層，地下 2 層層高 3.05 米，地下 1 層層高 2.9 米，1 層商業層高 3.9 米，1 層倉儲用房和 2 至 30 層住宅層高 2.9 米，頂層層高 2.79 米，建筑高度 91.69 米；建筑面積 45822.70 平方米。 事故發生時，1#住宅樓工程形象進度施工至 16 層。 （二）事故相關單位概況。 1.建設單位概況。 衡水友和房地產開發有限公司（以下簡稱“友和地產公司”） 統一社會信用代碼為 911311026946588507，類型為有限責任公司， 位于衡水市永興路廣廈家園 2 幢 401 室，法定代表人孫熠，注冊 資本捌佰萬元整，成立于 2009 年 8 月 20 日，營業期限自 2009 年 8 月 20 日至 2019 年 8 月 19 日，經營范圍：房地產開發經營。房 地產開發資質等級為叁級資質，證書編號為：冀建房開衡字第 214 — 3 —— 4 — 號。公司現有員工 35 人，其中專業技術人員 8 人。下設行政部、 財務部、工程部、銷售部、策劃部等部門。 2.施工總承包單位概況。 衡水廣廈建筑工程有限公司（以下簡稱“廣廈建筑公司”） 統一社會信用代碼 91131102109794326J，類型為有限責任公司， 位于衡水市桃城區和平西路 789 號，法定代表人車振峰，注冊資 本伍仟壹佰萬元整，成立于 2000 年 4 月 6 日，營業期限自 2000 年 4 月 6 日至 2020 年 4 月 6 日，經營范圍：土木工程建筑；建筑 裝飾工程；建筑設備租賃；地基與基礎工程施工；市政公用工程； 建筑勞務分包；水利水電工程；機電設備安裝工程；鋼結構工程。 建筑施工總承包壹級資質，編號 D113090813，有效期至 2021 年 6 月 17 日。安全生產許可證編號（冀）JZ 安許證字〔2005〕001437-1/2， 有效期為 2017 年 5 月 5 日至 2020 年 5 月 5 日。公司現有員工 282 人，其中各類專業技術人員 166 人。下設安全科（負責設備及安 全管理）、施工技術管理科、辦公室、質檢科、預算科等科室， 以及 9 個分公司（未經依法登記注冊）。 翡翠華庭項目為二分公司項目，項目經理為于桂森，現場實 際負責人為劉軍。 3.監理單位概況。 衡水恒遠工程項目管理有限公司（以下簡稱“恒遠管理公司”） 統一社會信用代碼 91131102601290744J，類型為有限責任公司，位于衡水市中心街 116 號，法定代表人王向陽，注冊資本叁佰萬 元整，成立于 2000 年 11 月 24 日，營業期限自 2000 年 11 月 24 日至 2020 年 11 月 23 日，經營范圍：工程建設項目招標代理、建 設工程項目管理、建設工程監理及相關技術咨詢服務；政府采購 招標代理。房屋建筑工程監理甲級資質，編號 E113004655-4/1， 有效期至 2020 年 6 月 23 日。公司現有員工 85 人，其中專業技術 人員 78 人。下設辦公室、財務部、總工辦、經營部 4 個職能部門。 該公司翡翠華庭項目總監于建華，其國家注冊監理工程師資 格證書（注冊號 13006245）于 2019 年 1 月 29 日注銷注冊。 4.事故施工升降機安裝單位概況。 衡水老程塔機拆裝有限公司（以下簡稱“老程塔機公司”） 統一社會信用代碼 911311020748643464，類型為有限責任公司， 位于衡水市桃城區新華東路 19 號，法定代表人程義，注冊資本伍 佰萬元整，成立于 2013 年 7 月 29 日，營業期限自 2013 年 7 月 29 日至 2023 年 7 月 28 日，經營范圍：起重機械安裝、拆卸；腳手 架安裝、拆卸；建筑機械設備租賃。起重設備安裝工程專業承包 貳級資質，證書編號 D213132563，有效期至 2023 年 12 月 2 日。 安全生產許可證編號（冀）JZ 安許證字〔2008〕003679-2/2，有 效期 2018 年 4 月 2 日至 2021 年 4 月 2 日。公司現有員工 27 人， 其中專業技術人員 4 人，下設機械管理部、生產部、財務部、庫 房管理維修部等部門。 — 5 —（三）合同簽訂情況。 2017 年 11 月 21 日，友和地產公司與恒遠管理公司簽訂建設 工程監理合同。2017 年 12 月 12 日，友和地產公司與廣廈建筑公 司簽訂翡翠華庭 1#、2#住宅樓、3#商業、換熱站及地下車庫工程 建設工程施工合同。2018 年 12 月 25 日，廣廈建筑公司與老程塔 機公司簽訂施工升降機安裝合同。 （四）事故施工升降機情況。 1.基本情況。 事故施工升降機型號為 SC200/200，有左右對稱 2 個轎廂（吊 籠），額定載重量 2000×2000kg，額定乘員數 10 人，生產單位為 河北潤豐機械有限公司，制造許可證編號 TS2413007-2013，產品 合格證編號 1203076，出廠日期 2012 年 7 月 17 日。制造監督檢驗 證書編號 QZ-1311-2012-0203，監檢機構河北省特種設備監督檢驗 院，監檢機構核準證號 TS7110289-2015。 2012 年 8 月 27 日，廣廈建筑公司將該施工升降機在衡水市建 設材料裝備管理辦公室（以下簡稱“衡水市建材辦”）初次備案， 備案編號 TA-S00230。由于備案證書丟失，2018 年 12 月 4 日補證， 現備案編號 TA-S02465。 2.入場安裝情況。 2018 年 12 月 11 日，廣廈建筑公司與老程塔機公司簽訂《施 工升降機安全管理協議》，2018 年 12 月 25 日簽訂《施工升降機 — 6 —安裝合同》。2018 年 12 月 26 日，老程塔機公司向衡水市建材辦 報送了《施工升降機拆裝告知單》。 2018 年 12 月 29 日，老程塔機公司程治、王延東和胡士倉 3 人，在翡翠華庭 1#樓工地首次安裝事故施工升降機，安裝后狀態 為 9 個標準節（1.508 米/節×9 節=13.572 米，第 9 節無齒條）、1 道附墻架。2018 年 12 月 30 日，廣廈建筑公司組織老程塔機公司、 恒遠管理公司進行了驗收。2019 年 3 月 14 日，河北永昌建筑機械 材料檢驗有限責任公司進行現場檢驗，并于 2019 年 4 月 19 日出 具結論為“合格”的檢驗報告。 2019 年 4 月 17 日，老程塔機公司程治、王延東和胡士倉 3 人，對事故施工升降機進行標準節加節、附墻架安裝作業，安裝 后狀態為 22 個標準節（1.508 米/節×22 節=33.176 米，第 22 節無 齒條）、3 道附墻架。安裝后，老程塔機公司未按規定進行自檢， 廣廈建筑公司未組織驗收即投入使用。經調查，至事故發生前， 事故施工升降機東側吊籠未到達過 16 標準節以上高度（1#樓九層， 24 米高度）。 經查，老程塔機公司程治、王延東和胡士倉 3 人持有河北省住 房和城鄉建設廳（以下簡稱“省住建廳”）頒發的建筑施工特種作 業人員操作資格證（建筑起重機械安裝拆卸工），均在有效期內。 （五）天氣情況。 2019 年 4 月 24 日 21 時至 25 日 1 時有降水，降水量為 15 毫 米，2 時降水停止；25 日平均風速為 0.6 到 4 米/秒（1 到 3 級）， — 7 —氣溫 7.4 到 13.4℃，相對濕度 59%到 99%。 二、事故經過及救援過程 （一）事故經過。 根據監控錄像顯示（已校準為北京時間），2019 年 4 月 25 日 6 時 36 分，廣廈建筑公司施工人員陸續到達翡翠華庭項目工地， 做上班前的準備工作。步建民等 11 人陸續進入施工升降機東側轎 廂（吊籠），準備到 1#樓 16 層搭設腳手架。6 時 59 分，施工升 降機操作人員解俊玉啟動轎廂，升至 2 層時添載 1 名施工人員后 繼續上升。7 時 06 分，轎廂（吊籠）上升到 9 層卸料平臺（高度 24 米）時，施工升降機導軌架第 16、17 標準節連接處斷裂、第 3 道附墻架斷裂，轎廂（吊籠）連同頂部第 17 至第 22 節標準節墜 落在施工升降機地面圍欄東北側地下室頂板（地面）碼放的砌塊 上，造成 11 人死亡、2 人受傷。 經查，事故發生時，施工升降機墜落的東側轎廂（吊籠）操 作人員為解俊玉。解俊玉未取得建筑施工特種作業資格證（施工 升降機司機），為無證上崗作業。 （二）事故報告和救援處置情況。 事故發生后，現場人員先后撥打 120、119 和 110 電話，救援 人員先后趕到事故現場開展應急處置。7 時 34 分，廣廈建筑公司 二分公司經理劉為向總經理車振峰電話報告發生了事故。8 時 24 分，車振峰趕到衡水市住房和城鄉建設局報告事故信息。衡水市 — 8 —住房和城鄉建設局等單位相繼接報后，立即按規定逐級上報。 衡水市委、市政府立即啟動應急響應，成立了由吳曉華市長 任指揮長的事故應急救援指揮部，下設現場處置、醫療救助、善 后處理、補償安撫、輿情引導、社會穩控六個工作組，迅速開展 工作。組織醫療救護人員、救援隊伍和警力趕赴現場救援處置， 至 10 時 37 分左右，共搜救出 10 名遇難人員、3 名受傷人員（其 中 1 人經搶救無效死亡），現場處置基本結束。全力以赴救治傷 員，成立由省級專家任組長的聯合專家組，組建兩個“一對一” 救治小組，2 名受傷人員得到有效救治，生命體征平穩。迅速開展 善后處置工作，成立工作組“一對一”全程負責，至 5 月 2 日， 11 名遇難人員全部得到妥善處置。事故應急救援處置過程指揮有 力、組織嚴密，響應迅速、處置得當，救治及時、保障到位，未 發生次生、衍生事故，社會秩序穩定。 河北省政府辦公廳印發《關于在全省迅速開展建筑施工和其 他領域安全生產集中排查整治的緊急通知》（冀政辦傳﹝2019﹞ 11 號），在全省范圍內迅速開展建筑施工和其他領域安全生產集 中排查整治工作。4 月 27 日下午，省安委會辦公室和省住建廳組 織召開全省建筑施工和其他領域安全生產集中排查整治動員視頻 會議，深刻汲取事故教訓，舉一反三，對當前安全生產工作進行 再動員、再部署，在全面深入開展隱患排查治理工作的基礎上， 突出建筑行業安全生產大檢查、大整治、大執法，堅決遏制重大 事故發生。 — 9 —三、事故現場勘查及直接原因分析 （一）現場勘查。 施工升降機事故前安裝狀態為 22 個標準節（1.508 米/節×22 節=33.176 米，第 22 節無齒條），共安裝有 3 道附墻架，其中第 一道連接第 6 節標準節下框上和建筑主體 3 層地面、第二道連接 第 12 節標準節上框下和建筑主體 6 層地面、第三道連接第 17 節 標準節中框上和建筑主體 9 層地面（圖 1）。事故發生后，現場情 況如下：

1.事故現場總體情況。 （1）事故現場地面情況。 東側吊籠連同頂部 6 個標準節（第 17 至 22 節）墜落在施工 升降機地面圍欄東北側地下室頂板（地面）碼放的砌塊上，吊籠 — 10 —與標準節未解體分離，第 17 節下端向北，第 22 節上端向南，吊 籠位于標準節東側。司機室與轎廂（吊籠）分離，墜落在轎廂（吊 籠）東南側，轎廂（吊籠）入口門與轎廂（吊籠）分離，墜落在 轎廂（吊籠）東南側（圖 2）。

（2）1#住宅樓建筑主體情況。 建筑主體第 2 層至第 8 層施工升降機停靠層站安裝有層門（進 入樓道的防護門），其中第 4 層東側層門變形，第 8 層西側層門打 開，第 9 層未安裝層門。第 4 層和第 7 層腳手架東側有明顯的撞擊 變形痕跡，東側的安全防護平網及挑架墜落在地下室頂板（地面）。 西側轎廂（吊籠）停留在建筑主體 5 層位置，未見明顯異常。 2.保持完好狀態的部位情況。 （1）轎廂（吊籠）處于第 17 至 19 節標準節位置，轎廂（吊 籠）內的上、下限位和極限限位裝置完好，防墜安全器完好。傳 — 11 —動機構與轎廂（吊籠）未分離；傳動板上的電機、減速器基本完 整（圖 3）。傳動機構輸出端的三個齒輪、防墜安全器齒輪與齒條 均處于嚙合狀態（圖 4）。

（2）第 18 節至 22 節標準節之間連接的螺栓頭部及螺母無裝 拆痕跡；上限位、上極限限位碰塊安裝在第 19 節標準節上框至 20 節標準節中框之間，安裝螺栓未見裝拆痕跡（圖 5、圖 6）。

3.受損部位情況。 （1）第 16 節標準節上框螺栓連接位置勘查。 ①東南角殘留有標準節連接螺栓，螺栓上有一個螺母和平墊 圈，螺桿尾部有陳舊性雙螺母安裝痕跡，螺桿未見明顯的變形， 桿部有擦痕，螺栓頭部刮沾有紅色油漆（圖 7、圖 8）；

②東北角上框端部與主弦桿焊縫撕裂，框角呈東側扭曲變形 （見圖 9、圖 10）； ③西南角（圖 11）、西北角（圖 12）標準節連接螺栓安裝位 置未見結構變形，且螺栓安裝位置均未見新安裝螺栓緊固導致的 受壓痕跡，孔內無刮痕。

（2）第 17 節標準節下框螺栓連接位置勘查情況。 ①東南角螺栓孔呈向下（地面）方向擴孔破壞（圖 13）； ②東北角殘留有彎曲變形的連接螺栓，螺栓上有一個螺母和 平墊圈，螺桿尾部有陳舊性雙螺母安裝痕跡（圖 14）；

③西南角、西北角螺栓安裝位置未見結構變形（圖 15）；且 螺栓安裝位置均未見新安裝螺栓緊固導致的受壓痕跡（圖 16）， 孔內無刮痕（圖 17）。

（3）經調查組人員在施工升降機工作區域和轎廂（吊籠）墜 落區域搜尋，未找到施工升降機標準節連接螺栓。 （4）第 17 節標準節中框連接有第三道附墻架斷裂的部分支 架，斷口未發現有陳舊性裂紋（圖 18）；該附墻架其余部分殘留 在建筑主體第 9 層的樓層地面位置，附墻架呈向東側扭轉變形（圖 19），下部的建筑外挑板有明顯的開裂痕跡（圖 20、圖 21）。

（5）導軌架從第 16 節與第 17 節標準節連接位置分離（1#樓 8 層頂部位置），第 16 節及以下標準節仍殘留于原安裝位置，第 16 節標準節明顯向東側傾彎（圖 22、圖 23）。

（6）轎廂（吊籠）與驅動架背面的防脫安全鉤共 2 對（4 個）， 轎廂（吊籠）背面的 1 對塑性變形，驅動架背面的 1 對完好。 （二）痕跡比對。 現場拆解未破壞的第 14 節、第 15 節標準節連接螺栓，可見 其新安裝螺栓壓痕（圖 24）。

（三）原因分析。 綜上分析，因事故施工升降機第 16 節、第 17 節標準節連接 處西側 2 條連接螺栓未安裝形成重大安全隱患，且未按規定進行 自檢和驗收，使該隱患未被及時發現并消除即違規使用，導致第 17 節以上的標準節不具有抵抗向東側傾翻的能力，當東側轎廂（吊 籠）的驅動機構運行至第 17 節標準節上時，向東側的傾翻力矩只 能轉移到安裝在第 17 節標準節中框處的第三道附墻架上，隨著轎 廂（吊籠）繼續上行，在超出附墻架抵抗極限后附墻架損壞，轎 廂（吊籠）帶同第 17 節及以上標準節向東側傾翻；在第 16、17 節標準節東側兩條連接螺栓的作用下，第 16 節標準節向東側彎曲； 連接螺栓從第 16、17 節兩個標準節連接孔中拉脫，轎廂（吊籠） 帶同第 17 節及以上標準節整體墜落，在墜落過程中碰撞了腳手架 和安全平網。 四、事故原因 （一）直接原因。 調查認定，事故施工升降機第 16、17 節標準節連接位置西側 的兩條螺栓未安裝、加節與附著后未按規定進行自檢、未進行驗 收即違規使用，是造成事故的直接原因。 （二）間接原因。 1.老程塔機公司。 （1）對安全生產工作不重視，安全生產管理混亂。違反《安 — 20 —全生產法》第四條①規定。 （2）編制的事故施工升降機安裝專項施工方案內容不完整且 與事故施工升降機機型不符，不能指導安裝作業，方案審批程序 不符合相關規定。公司技術負責人長期空缺（自 2018 年 10 月至 事發當天），專項施工方案未經技術負責人審批。違反了《建筑 起重機械安全監督管理規定》第十二條第一項②、《危險性較大的 分部分項工程安全管理規定》第十一條第二款③、《建筑施工升降 機安裝、使用、拆卸安全技術規程》④第 3.0.8 條和 3.0.9 條規定。 （3）事故施工升降機安裝前，未按規定進行方案交底和安全 技術交底。事故施工升降機首次安裝的人員與安裝告知中的“拆 裝作業人員”不一致。違反了《建筑起重機械安全監督管理規定》 第十二條⑤第三項和第五項、《危險性較大的分部分項工程安全管 理規定》第十五條⑥規定。 ① 《安全生產法》第四條 生產經營單位必須遵守本法和其他有關安全生產的法律、法規，加強安全生產管理， 建立、健全安全生產責任制和安全生產規章制度，改善安全生產條件，推進安全生產標準化建設，提高安全生產水 平，確保安全生產。 ② 《建筑起重機械安全監督管理規定》（建設部令第 166 號）第十二條第一項 按照安全技術標準及建筑起重 機械性能要求，編制建筑起重機械安裝、拆卸工程專項施工方案，并由本單位技術負責人簽字。 ③ 《危險性較大的分部分項工程安全管理規定》（住建部令第 37 號）第十一條第二款 危大工程實行分包并 由分包單位編制專項施工方案的，專項施工方案應當由總承包單位技術負責人及分包單位技術負責人共同審核簽字 并加蓋單位公章。 ④ 《建筑施工升降機安裝、使用、拆卸安全技術規程》(JGJ215-2010) 第 3.0.8 條“施工升降機安裝、拆卸工程專項施工方案應根據使用說明書的要求、作業場地及周邊環境的實際 情況、施工升降機使用要求等編制。” 第 3.0.9 條“ 施工升降機安裝、拆卸工程專項施工方案應包括下列主要內容：1 工程概況；2 編制依據；3 作業 人員組織和職責；4 施工升降機安裝位置平面、立面圖和安裝作業范圍平面圖；5 施工升降機技術參數、主要零部件 外形尺寸和重量；6 輔助起重設備的種類、型號、性能及位置安排；7 吊索具的配置、安裝與拆卸工具及儀器；8 安 裝、拆卸步驟與方法；9 安全技術措施；10 安全應急預案。” ⑤ 《建筑起重機械安全監督管理規定》第十二條 安裝單位應當履行下列安全職責：（三）組織安全施工技術 交底并簽字確認；（五）將建筑起重機械安裝、拆卸工程專項施工方案，安裝、拆卸人員名單，安裝、拆卸時間等 材料報施工總承包單位和監理單位審核后，告知工程所在地縣級以上地方人民政府建設主管部門。 ⑥ 《危險性較大的分部分項工程安全管理規定》第十五條 專項施工方案實施前，編制人員或者項目技術負責 人應當向施工現場管理人員進行方案交底。 施工現場管理人員應當向作業人員進行安全技術交底，并由雙方和項目專職安全生產管理人員共同簽字確認。 — 21 —（4）事故施工升降機安裝過程中，未安排專職安全生產管理 人員進行現場監督。違反了《建筑起重機械安全監督管理規定》 第十三條第二款①規定。 （5）事故升降機安裝完畢后，由于現場技術及安全管理人員 缺失，造成未按規定進行自檢、調試、試運轉，未按要求出具自 檢驗收合格證明。違反了《建筑起重機械安全監督管理規定》第 十四條②規定。 （6）未建立事故施工升降機安裝工程檔案。違反了《建筑起 重機械安全監督管理規定》第十五條第一款③規定。 （7）員工安全生產教育培訓不到位，未建立員工安全教育培 訓檔案，未定期組織對員工培訓。違反了《安全生產法》第二十 五條第一款和第四款④、《建設工程安全生產管理條例》第三十六 條第二款⑤規定。 上述問題是導致事故發生的主要原因。 2.廣廈建筑公司。 （1）該公司對安全生產工作不重視。未落實企業安全生產主 ① 《建筑起重機械安全監督管理規定》第十三條第二款 安裝單位的專業技術人員、專職安全生產管理人員應 當進行現場監督，技術負責人應當定期巡查。 ② 《建筑起重機械安全監督管理規定》第十四條 建筑起重機械安裝完畢后，安裝單位應當按照安全技術標準 及安裝使用說明書的有關要求對建筑起重機械進行自檢、調試和試運轉。自檢合格的，應當出具自檢合格證明，并 向使用單位進行安全使用說明。 ③ 《建筑起重機械安全監督管理規定》第十五條第一款 安裝單位應當建立建筑起重機械安裝、拆卸工程檔案。 ④ 《安全生產法》第二十五條第一款 生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員 具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故 應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業人員，不得上崗作業。 第四款 生產經營單位應當建立安全生產教育和培訓檔案，如實記錄安全生產教育和培訓的時間、內容、參加人 員以及考核結果等情況。 ⑤ 《建設工程安全生產管理條例》第三十六條第二款 施工單位應當對管理人員和作業人員每年至少進行一次 安全生產教育培訓，其教育培訓情況記入個人工作檔案。安全生產教育培訓考核不合格的人員，不得上崗。 — 22 —體責任，對二分公司疏于管理，對翡翠華庭項目安全檢查缺失。 違反了《安全生產法》第四條①、《建設工程安全生產管理條例》 第二十三條第二款②規定。 （2）未按規定配足專職安全管理人員。違反了《建設工程安 全生產管理條例》第二十三條第一款③、《建筑施工企業安全生產 管理機構設置及專職安全生產管理人員配備辦法》（建質〔2008〕 91 號）第十三條第一項第三目④規定。 （3）事故施工升降機的加節、附著作業完成后，重生產輕安 全，未組織驗收即投入使用。收到停止違規使用的監理通知后， 仍繼續使用。違反了《建設工程安全生產管理條例》第三十五條 第一款⑤、《建筑起重機械安全監督管理規定》第二十條第一款⑥、 《河北省安全生產條例》第二十條第一款⑦規定。 （4）項目經理未履行職責。項目經理于桂森在廣廈建筑公司 “掛證”，實際未履行項目經理職責。違反了《建設工程安全生 ① 《安全生產法》第四條 生產經營單位必須遵守本法和其他有關安全生產的法律、法規，加強安全生產管理， 建立、健全安全生產責任制和安全生產規章制度，改善安全生產條件，推進安全生產標準化建設，提高安全生產水 平，確保安全生產。 ② 《建設工程安全生產管理條例》第二十三條專職安全生產管理人員負責對安全生產進行現場監督檢查。發現 安全事故隱患，應當及時向項目負責人和安全生產管理機構報告；對違章指揮、違章操作的，應當立即制止。 ③ 《建設工程安全生產管理條例》第二十三條第一款 施工單位應當設立安全生產管理機構，配備專職安全生 產管理人員。 ④ 《建筑施工企業安全生產管理機構設置及專職安全生產管理人員配備辦法》第十三條第一項第三目 總承包 單位配備項目專職安全生產管理人員應當滿足下列要求：（一）建筑工程、裝修工程按照建筑面積配備：3、5 萬平 方米及以上的工程不少于 3 人，且按專業配備專職安全生產管理人員。 ⑤ 《建設工程安全生產管理條例》第三十五條第一款 施工單位在使用施工起重機械和整體提升腳手架、模板等自升式 架設設施前，應當組織有關單位進行驗收，也可以委托具有相應資質的檢驗檢測機構進行驗收；使用承租的機械設備和施工 機具及配件的，由施工總承包單位、分包單位、出租單位和安裝單位共同進行驗收。驗收合格的方可使用。 ⑥ 《建筑起重機械安全監督管理規定》第二十條第一款 建筑起重機械在使用過程中需要附著的，使用單位應 當委托原安裝單位或者具有相應資質的安裝單位按照專項施工方案實施，并按照本規定第十六條規定組織驗收。驗 收合格后方可投入使用。 ⑦ 《河北省安全生產條例》第二十條 生產經營單位應當對發現的風險因素和事故隱患及時管控、整改。隱患 整改應當制定方案，落實責任、措施、資金、時限和預案；對因限于物質、技術等條件不能及時整改的事故隱患， 應當采取必要的安全防范措施。 — 23 —產管理條例》第二十一條第二款①規定。 （5）對事故施工升降機安裝專項施工方案的審查不符合相關 規定要求，公司技術負責人未簽字蓋章。違反了《建設工程安全 生產管理條例》第二十六條第一款②、《建筑起重機械安全監督管 理規定》第二十一條第四項③和《危險性較大的分部分項工程安全 管理規定》第十一條第二款④規定。 （6）在事故施工升降機安裝專項施工方案實施前，未按規定 進行方案交底和安全技術交底。違反了《危險性較大的分部分項 工程安全管理規定》第十五條⑤規定。 （7）在事故施工升降機安裝時，未指定項目專職安全生產管 理人員進行現場監督。違反了《建筑起重機械安全監督管理規定》 第二十一條第六項⑥規定。 （8）事故施工升降機操作人員解俊玉無證上崗作業。違反了 《建筑起重機械安全監督管理規定》第二十五條第一款⑦、《建設 ① 《建設工程安全生產管理條例》第二十一條第二款 施工單位的項目負責人應當由取得相應執業資格的人員 擔任，對建設工程項目的安全施工負責，落實安全生產責任制度、安全生產規章制度和操作規程，確保安全生產費 用的有效使用，并根據工程的特點組織制定安全施工措施，消除安全事故隱患，及時、如實報告生產安全事故。 ② 《建設工程安全生產管理條例》第二十六條第一款 施工單位應當在施工組織設計中編制安全技術措施和施 工現場臨時用電方案，對下列達到一定規模的危險性較大的分部分項工程編制專項施工方案，并附具安全驗算結果， 經施工單位技術負責人、總監理工程師簽字后實施，由專職安全生產管理人員進行現場監督。 ③ 《建筑起重機械安全監督管理規定》第二十一條第四項 施工總承包單位應當履行下列安全職責：（四）審 核安裝單位制定的建筑起重機械安裝、拆卸工程專項施工方案和生產安全事故應急救援預案。 ④ 《危險性較大的分部分項工程安全管理規定》第十一條第二款危大工程實行分包并由分包單位編制專項施工 方案的，專項施工方案應當由總承包單位技術負責人及分包單位技術負責人共同審核簽字并加蓋單位公章。 ⑤ 《危險性較大的分部分項工程安全管理規定》第十五條 專項施工方案實施前，編制人員或者項目技術負責 人應當向施工現場管理人員進行方案交底。 施工現場管理人員應當向作業人員進行安全技術交底，并由雙方和項目專職安全生產管理人員共同簽字確認。 ⑥ 《建筑起重機械安全監督管理規定》第二十一條第六項 施工總承包單位應當履行下列安全職責：（六）指 定專職安全生產管理人員監督檢查建筑起重機械安裝、拆卸、使用情況。 ⑦ 《建筑起重機械安全監督管理規定》第二十五條第一款 建筑起重機械安裝拆卸工、起重信號工、起重司機、 司索工等特種作業人員應當經建設主管部門考核合格，并取得特種作業操作資格證書后，方可上崗作業。 — 24 —工程安全生產管理條例》第二十五條①規定。 （9）未建立事故施工升降機安全技術檔案。違反了《建筑起 重機械安全監督管理規定》第九條第一款②規定。 上述問題是導致事故發生的主要原因。 3.恒遠管理公司。 （1）安全監理責任落實不到位，未按規定設置項目監理機構 人員。于建華是該項目總監理工程師，其實際工作單位是衡水市 住房和城鄉建設局節能辦，屬于違規兼職；其注冊監理工程師證 于 2019 年 1 月 29 日被注銷后，公司未調整該項目總監理工程師； 現場監理人員與備案人員不符；未明確起重設備的安全監理人員。 違反了《建筑法》第十二條第二項③、《建設工程安全生產管理條 例》第十四條第三款④和《河北省關于進一步做好建設工程監理工 作的通知》（冀建工〔2017〕62 號）中關于“項目監理機構設置 要求”規定。 （2）對事故施工升降機安裝專項施工方案的審查流于形式， 總監理工程師未加蓋職業印章。違反了《危險性較大的分部分項 工程安全管理規定》第十一條第一款⑤、《建筑起重機械安全監督 ① 《建設工程安全生產管理條例》第二十五條 垂直運輸機械作業人員、安裝拆卸工、爆破作業人員、起重信 號工、登高架設作業人員等特種作業人員，必須按照國家有關規定經過專門的安全作業培訓，并取得特種作業操作 資格證書后，方可上崗作業。 ② 《建筑起重機械安全監督管理規定》第九條第一款 出租單位、自購建筑起重機械的使用單位，應當建立建 筑起重機械安全技術檔案。 ③ 《建筑法》第十二條第二項從事建筑活動的建筑施工企業、勘察單位、設計單位和工程監理單位，應當具備 下列條件：（二）與其從事的建筑活動相適應的具有法定執業資格的專業技術人員。 ④ 《建設工程安全生產管理條例》第十四條第三款 工程監理單位和監理工程師應當按照法律、法規和工程建 設強制性標準實施監理，并對建設工程安全生產承擔監理責任。 ⑤ 《危險性較大的分部分項工程安全管理規定》第十一條第一款 專項施工方案應當由施工單位技術負責人審 核簽字、加蓋單位公章，并由總監理工程師審查簽字、加蓋執業印章后方可實施。 — 25 —管理規定》第二十二條第三項①規定。 （3）未對事故施工升降機安裝過程進行專項巡視檢查。違反 了《危險性較大的分部分項工程安全管理規定》第十八條規定②。 （4）未對事故施工升降機操作人員的操作資格證書進行審 查。違反了《建筑起重機械安全監督管理規定》第二十二條第二 項③規定。 （5）現場安全生產監理責任落實不到位。針對施工單位違規 使用事故施工升降機的問題，雖然在監理例會上提出了停止使用 要求，也下發了停止使用的監理通知，但是未能有效制止施工單 位違規使用，未按規定向主管部門報告。違反了《建設工程安全 生產管理條例》第十四條第二款④規定。 上述問題是導致事故發生的重要原因。 4.友和地產公司。 （1）未對廣廈建筑公司、恒遠管理公司的安全生產工作進行 統一協調管理，未定期進行安全檢查，未對兩個公司存在的問題 進行及時糾正。違反了《安全生產法》第四十六條第二款⑤規定。 ① 《建筑起重機械安全監督管理規定》第二十二條第三項 監理單位應當履行下列安全職責：（三）審核建筑 起重機械安裝、拆卸工程專項施工方案。 ② 《危險性較大的分部分項工程安全管理規定》第十八條 監理單位應當結合危大工程專項施工方案編制監理 實施細則，并對危大工程施工實施專項巡視檢查。 ③ 《建筑起重機械安全監督管理規定》第二十二條 監理單位應當履行下列安全職責：（二）審核建筑起重機 械安裝單位、使用單位的資質證書、安全生產許可證和特種作業人員的特種作業操作資格證書。 ④ 《建設工程安全生產管理條例》第十四條第二款 工程監理單位在實施監理過程中，發現存在安全事故隱患 的，應當要求施工單位整改；情況嚴重的，應當要求施工單位暫時停止施工，并及時報告建設單位。施工單位拒不 整改或者不停止施工的，工程監理單位應當及時向有關主管部門報告。 ⑤ 《安全生產法》第四十六條第二款 生產經營項目、場所發包或者出租給其他單位的，生產經營單位應當與 承包單位、承租單位簽訂專門的安全生產管理協議，或者在承包合同、租賃合同中約定各自的安全生產管理職責； 生產經營單位對承包單位、承租單位的安全生產工作統一協調、管理，定期進行安全檢查，發現安全問題的，應當 及時督促整改。 — 26 —（2）收到停止違規使用事故施工升降機的監理通知后，未責 令施工單位立即停止使用。違反了《建筑起重機械安全監督管理 規定》第二十三條第二款①規定。 上述問題是導致事故發生的重要原因。 5.衡水市建材辦。 負責區域內建筑起重機械設備日常監督管理工作。對區域內 建筑起重機械設備監督組織領導不力，監督檢查執行不力，未發 現廣廈建筑公司翡翠華庭項目升降機安裝申報資料不符合相關規 定；未發現升降機安裝時，安裝單位、施工單位、監理單位的有 關人員沒有在現場監督；未發現安裝單位安裝人員與安裝告知人 員不符，安裝后未按有關要求自檢并出具自檢報告；未發現施工 升降機未經驗收投入使用，升降機操作人員未取得特種作業操作 資格證；未發現安裝單位、施工單位施工升降機檔案資料管理混 亂；貫徹落實上級組織開展的安全生產隱患大排查、大整治工作 不到位，致使事故施工升降機安裝、使用存在的重大安全隱患未 及時得到排查整改。上述問題是導致事故發生的主要原因。 6.衡水市建設工程安全監督站。 負責全市建設工程安全生產監督管理。對區域內建筑工程安 全生產監督不到位，未發現廣廈建筑公司對翡翠華庭項目工地管 理不到位，職工安全生產培訓不符合規定，項目經理長期不在崗， 項目專職安全員不符合要求、未能履行職責，監理人員違規掛證、 ① 《建筑起重機械安全監督管理規定》第二十三條第二款 安裝單位、使用單位拒不整改生產安全事故隱患的， 建設單位接到監理單位報告后，應當責令安裝單位、使用單位立即停工整改。 — 27 —監理不到位等問題，對翡翠華庭項目工地安全生產管理混亂監管 不力。上述問題是導致事故發生的重要原因。 7.衡水市住房和城鄉建設局。 作為全市建筑工程安全生產監督管理行業主管部門，對全市 建筑工程安全隱患排查、安全生產檢查工作組織領導不力，監督 檢查不到位；對衡水市建材辦未認真履行建筑安全生產監管職責、 未認真貫徹落實上級安全生產工作等問題管理不力；對涉事企業 安全生產管理混亂、隱患排查不徹底等問題監督管理不到位。上 述問題是導致事故發生的重要原因。 8.衡水市委、市政府。 對建筑行業安全生產工作重視程度不夠，汲取以往事故教訓 不深刻，貫徹落實省委、省政府建筑安全生產工作安排部署不到位。 五、事故性質 經調查認定，衡水市翡翠華庭“4·25”施工升降機轎廂（吊籠） 墜落事故是一起重大生產安全責任事故。 六、對相關責任單位和責任人員處理建議 （一）免予追責人員。 解俊玉，女，廣廈建筑公司翡翠華庭項目工地事故施工升降 機操作人員，無證操作事故施工升降機。鑒于在該起事故中遇難， 免予追究其法律責任。 — 28 —（二）已移送司法機關采取刑事強制措施人員（13 人）。 1.廣廈建筑公司（6 人）。 （1）趙學軍，男，群眾，安全科長，涉嫌重大責任事故罪， 已于 2019 年 5 月 17 日被公安機關刑事拘留，2019 年 5 月 31 日被 檢察機關批準逮捕。 （2）劉為，男，群眾，二分公司經理，主持公司全面工作， 涉嫌重大責任事故罪，已于 2019 年 5 月 17 日被公安機關刑事拘 留，2019 年 5 月 31 日被檢察機關批準逮捕。 （3）劉軍，男，群眾，二分公司副經理、現場實際負責人， 涉嫌重大責任事故罪，已于 2019 年 5 月 1 日被公安機關刑事拘留， 2019 年 5 月 14 日被檢察機關批準逮捕。 （4）于桂森，男，群眾，翡翠華庭項目經理，涉嫌重大責任 事故罪，已于 2019 年 5 月 12 日被公安機關刑事拘留，2019 年 5 月 24 日被檢察機關批準逮捕。 （5）劉文義，男，群眾，翡翠華庭項目工長，協助劉軍負責 現場管理，涉嫌重大責任事故罪，已于 2019 年 5 月 12 日被公安 機關刑事拘留，2019 年 5 月 24 日被檢察機關批準逮捕。 （6）張松，男，群眾，翡翠華庭項目安全員，涉嫌重大責任 事故罪，已于 2019 年 5 月 1 日被公安機關刑事拘留，2019 年 5 月 14 日被檢察機關批準逮捕。 2.恒遠管理公司（1 人）。 （7）姜云，男，群眾，翡翠華庭項目現場監理員，涉嫌重大 — 29 —責任事故罪，已于 2019 年 5 月 1 日被公安機關刑事拘留，2019 年 5 月 14 日被檢察機關批準逮捕。 3.老程塔機公司（5 人）。 （8）程義，男，群眾，法定代表人、總經理，涉嫌重大責任 事故罪，已于 2019 年 5 月 1 日被公安機關刑事拘留，2019 年 5 月 14 日被檢察機關批準逮捕。 （9）程學明，男，群眾，生產經理，涉嫌重大責任事故罪， 已于 2019 年 5 月 17 日被公安機關刑事拘留，2019 年 5 月 31 日被 檢察機關批準逮捕。 （10）程治，男，群眾，安全員、安拆工，涉嫌重大責任事 故罪，已于 2019 年 5 月 1 日被公安機關刑事拘留，2019 年 5 月 14 日被檢察機關批準逮捕。 （11）王延東，男，群眾，安拆工，涉嫌重大責任事故罪， 已于 2019 年 5 月 12 日被公安機關刑事拘留，2019 年 5 月 24 日被 檢察機關批準逮捕。 （12）胡士倉，男，群眾，安拆工，涉嫌重大責任事故罪， 已于 2019 年 5 月 12 日被公安機關刑事拘留，2019 年 5 月 24 日被 檢察機關批準逮捕。 4.衡水市住房和城鄉建設局節能辦（1 人）。 （13）于建華，男，中共黨員，衡水市住房和城鄉建設局節 能辦職工。違規在恒遠管理公司兼職，擔任翡翠華庭項目總監， 涉嫌重大責任事故罪，已于 2019 年 5 月 17 日被公安機關刑事拘 — 30 —留，2019 年 5 月 31 日被檢察機關批準逮捕。 （三）建議企業內部處理人員（2 人）。 1.許建國，男，群眾，友和地產公司工程部經理、翡翠華庭項 目負責人。 2.姬恒彬，男，中共黨員，恒遠管理公司副總經理（技術負責 人）。（四）建議給予地方政府及相關監管部門黨政紀處分人員（9 人）。1.王世昆，中共黨員，衡水市人民政府副市長。 2.王建勇，中共黨員，衡水市住房和城鄉建設局黨組書記、局 長。3.梁長江，中共黨員，衡水市住房和城鄉建設局黨組成員、副 局長。4.李桂平，中共黨員，衡水市住房和城鄉建設局建設工程管理 科科長。5.吳燕明，中共黨員，衡水市建材辦主任。 6.李治華，中共黨員，衡水市建材辦副主任。 7.張紅兵，中共黨員，衡水市建材辦監督科科長。 8.王茂章，中共黨員，衡水市建設工程安全監督站站長。 9.于建華，衡水市住房和城鄉建設局節能辦職工。— 31 —（五）建議對事故單位及責任人員的行政處罰。 1.對事故相關企業的行政處罰。 （1）廣廈建筑公司。 該公司未落實企業安全生產主體責任，未及時消除生產安 全事故隱患，對事故的發生負有責任。依據《建筑法》第七十 一條第一款①和《建設工程安全生產管理條例》第六十五條第二 項②規定，建議由省住建廳報請住房和城鄉建設部給予降低資質等 級的行政處罰；依據《建筑施工企業安全生產許可證動態監管暫 行辦法》第十四條第二款第三項③規定，建議由省住建廳給予暫扣 安全生產許可證 120 日的行政處罰；依據《安全生產法》第一百 零九條第三項④規定，建議由衡水市應急管理局給予其 150 萬元罰 款的行政處罰。 （2）老程塔機公司。 該公司安全生產責任制落實不到位，對事故的發生負有責任。 依據《建設工程安全生產管理條例》第六十一條第一款⑤規定，建 ① 《建筑法》第七十一條第一款 建筑施工企業違反本法規定，對建筑安全事故隱患不采取措施予以消除的， 責令改正，可以處以罰款；情節嚴重的，責令停業整頓，降低資質等級或者吊銷資質證書；構成犯罪的，依法追究 刑事責任。 ② 《建設工程安全生產管理條例》 第六十五條第二項 違反本條例的規定，施工單位有下列行為之一的，責令限期改 正；逾期未改正的，責令停業整頓，并處10 萬元以上30 萬元以下的罰款；情節嚴重的，降低資質等級，直至吊銷資質證書； 造成重大安全事故，構成犯罪的，對直接責任人員，依照刑法有關規定追究刑事責任；造成損失的，依法承擔賠償責任：(二) 使用未經驗收或者驗收不合格的施工起重機械和整體提升腳手架、模板等自升式架設設施的。 ③ 《建筑施工企業安全生產許可證動態監管暫行辦法》第十四條第二款第三項 暫扣安全生產許可證處罰視事 故發生級別和安全生產條件降低情況，按下列標準執行：（三）發生重大事故的，暫扣安全生產許可證 90 至 120 日。 ④ 《安全生產法》第一百零九條第三項：發生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相 應的賠償等責任外，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款:（三）發生重大事故的，處一百萬元以上五百 萬元以下的罰款。 ⑤ 《建設工程安全生產管理條例》第六十一條第一款 違反本條例的規定，施工起重機械和整體提升腳手架、 模板等自升式架設設施安裝、拆卸單位有下列行為之一的，責令限期改正，處 5 萬元以上 10 萬元以下的罰款；情節 嚴重的，責令停業整頓，降低資質等級，直至吊銷資質證書；造成損失的，依法承擔賠償責任：(一)未編制拆裝方 案、制定安全施工措施的；(二)未由專業技術人員現場監督的；(三)未出具自檢合格證明或者出具虛假證明的；(四) — 32 —議由省住建廳給予吊銷資質的行政處罰；依據《建筑施工企業安 全生產許可證動態監管暫行辦法》第十四條第一款①規定，建議由 省住建廳給予吊銷其安全生產許可證的行政處罰；依據《安全生 產法》第一百零九條第三項規定，建議由衡水市應急管理局給予 其 150 萬元罰款的行政處罰。 （3）恒遠管理公司。 該公司未認真履行監理職責，對事故發生負有責任。依據《建 設工程安全生產管理條例》第五十七條第三項②規定，建議由省住 建廳報請住房和城鄉建設部給予降低資質等級的行政處罰；依據 《安全生產法》第一百零九條第三項規定，建議由衡水市應急管 理局給予其 110 萬元罰款的行政處罰。 （4）友和地產公司。 該公司安全生產責任制落實不到位，對事故的發生負有責任。 依據《安全生產法》第一百零九條第三項③規定，建議由衡水市應 急管理局給予其 110 萬元罰款的行政處罰。 2.對事故企業相關責任人行政處罰。 （1）車振峰，群眾，廣廈建筑公司法定代表人、總經理。未有 未向施工單位進行安全使用說明，辦理移交手續的。 ① 《建筑施工企業安全生產許可證動態監管暫行辦法》第十四條第一款 對企業降低安全生產條件的，頒發管 理機關應當依法給予企業暫扣安全生產許可證的處罰；屬情節特別嚴重的或者發生特別重大事故的，依法吊銷安全 生產許可證。 ② 《建設工程安全生產管理條例》第五十七條第三項 違反本條例的規定，工程監理單位有下列行為之一的， 責令限期改正；逾期未改正的，責令停業整頓，并處 10 萬元以上 30 萬元以下的罰款；情節嚴重的，降低資質等級， 直至吊銷資質證書；造成重大安全事故，構成犯罪的，對直接責任人員，依照刑法有關規定追究刑事責任；造成損 失的，依法承擔賠償責任：(三)施工單位拒不整改或者不停止施工，未及時向有關主管部門報告的。 ③ 《安全生產法》第一百零九條第三項 發生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相 應的賠償等責任外，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款:（三）發生重大事故的，處一百萬元以上五百 萬元以下的罰款。 — 33 —效履行主要負責人安全生產工作職責，對事故發生負有責任。依據 《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款①規定，建議 由省住建廳吊銷其安全生產考核合格證書；依據《安全生產法》第 九十二條第三項②規定，建議由衡水市應急管理局對其處以 2018 年 年收入（109280 元）百分之六十的罰款，計人民幣 65568 元。 （2）張來旺，中共黨員，廣廈建筑公司副總經理。對公司安 全生產規章制度執行不力，未組織對下屬公司在建施工項目進行 安全檢查，未按規定每月召開公司安全生產例會，對施工現場安 全管理人員缺失的情況失查，對事故升降機司機解俊玉無證上崗 作業情況失查，對事故發生負主要領導責任。建議給予其留黨察 看一年的黨紀處分；依據《生產安全事故報告和調查處理條例》 第四十條第一款③規定，建議由省住建廳吊銷其安全生產考核合格 證書；由廣廈建筑公司按照內部規定給予其撤職處理，并報衡水 市住房和城鄉建設局備案。 （3）趙學軍，群眾，廣廈建筑公司安全科長。對公司安全生 產規章制度執行不力，未對下屬公司在建施工項目進行安全檢查， 對施工現場安全管理人員缺失的情況失查，對施工現場安全生產 ① 《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款 事故發生單位對事故發生負有責任的，由有關部門 依法暫扣或者吊銷其有關證照；對事故發生單位負有事故責任的有關人員，依法暫停或者撤銷其與安全生產有關的 執業資格、崗位證書；事故發生單位主要負責人受到刑事處罰或者撤職處分的，自刑罰執行完畢或者受處分之日起， 5 年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人。 ② 《安全生產法》第九十二條第三項 生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責，導致 發生生產安全事故的，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款：（三）發生重大事故的，處上一年年收入 百分之六十的罰款。 ③ 《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款 事故發生單位對事故發生負有責任的，由有關部門 依法暫扣或者吊銷其有關證照；對事故發生單位負有事故責任的有關人員，依法暫停或者撤銷其與安全生產有關的 執業資格、崗位證書；事故發生單位主要負責人受到刑事處罰或者撤職處分的，自刑罰執行完畢或者受處分之日起， 5 年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人。 — 34 —指導不力，對施工現場違規使用事故施工升降機的情況失查，對 事故施工升降機司機解俊玉無證上崗作業情況失查。依據《生產 安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款規定，建議由省 住建廳吊銷其安全生產考核合格證書。 （4）于桂森，群眾，廣廈建筑公司翡翠華庭項目經理。在衡 水廣廈建筑公司“掛證”，實際未履行項目經理職責，對事故發 生負有責任。依據《建設工程安全生產管理條例》第五十八條①， 建議由省住建廳報請住建部吊銷其執業資格證書、終身不予注冊； 依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款規定， 建議由省住建廳吊銷其安全生產考核合格證書。 （5）張松，群眾，廣廈建筑公司翡翠華庭項目專職安全生產 管理人員。在事故施工升降機安裝過程中未進行現場監督，對事 故發生負有責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第 四十條第一款②，建議由省住建廳吊銷其安全生產考核合格證書。 （6）程義，群眾，老程塔機公司法定代表人、總經理。未認 真履行主要負責人安全生產管理職責，對事故發生負有管理責任。 依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款，建 議由省住建廳吊銷其安全生產考核合格證書。 ① 《建設工程安全生產管理條例》第五十八條 注冊執業人員未執行法律、法規和工程建設強制性標準的，責 令停止執業 3 個月以上 1 年以下；情節嚴重的，吊銷執業資格證書，5 年內不予注冊；造成重大安全事故的，終身不 予注冊；構成犯罪的，依照刑法有關規定追究刑事責任。 ② 《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款 事故發生單位對事故發生負有責任的，由有關部門 依法暫扣或者吊銷其有關證照；對事故發生單位負有事故責任的有關人員，依法暫停或者撤銷其與安全生產有關的 執業資格、崗位證書；事故發生單位主要負責人受到刑事處罰或者撤職處分的，自刑罰執行完畢或者受處分之日起， 5 年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人。 — 35 —（7）程治，群眾，老程塔機公司安全員、安拆工。事故施工 升降機安裝現場負責人，未按照事故施工升降機使用說明書、操 作規程對事故施工升降機進行安裝和緊固螺栓。安裝作業完成后， 未按照施工升降機安全技術標準、安裝使用說明書要求進行自檢、 調試、試運轉，未能發現事故升降機導軌架第 16、第 17 標準節西 側兩條連接螺栓漏裝的重大安全隱患，未按規定出具自檢合格證 明。在 2019 年 4 月 17 日事故施工升降機加節安裝過程中，違規 進行了非安裝程序的物料運輸。未按規定向使用單位進行交接。 依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款，建 議由省住建廳吊銷其安全生產考核合格證書；依據《特種設備安 全法》第九十二條①規定，建議由省住建廳吊銷其特種作業人員操 作資格證書。 （8）王延東，群眾，老程塔機公司安拆工。未按照專項施工 方案、施工升降機使用說明書、操作規程進行安裝和緊固螺栓。 安裝完成后，未按規定進行自檢、調試、試運轉，未能發現事故 升降機導軌架第 16、第 17 標準節西側兩條連接螺栓漏裝的重大安 全隱患。依據《特種設備安全法》第九十二條規定，建議由省住 建廳吊銷其特種作業人員操作資格證書。 （9）胡士倉，群眾，老程塔機公司安拆工。未按照專項施工 方案、施工升降機使用說明書、操作規程進行安裝和緊固螺栓， ① 《特種設備安全法》第九十二條 違反本法規定，特種設備安全管理人員、檢測人員和作業人員不履行崗位 職責，違反操作規程和有關安全規章制度，造成事故的，吊銷相關人員的資格。 — 36 —僅憑經驗進行安裝作業，未能發現事故升降機導軌架第 16、第 17 標準節西側兩條連接螺栓漏裝的重大安全隱患。依據《特種設備 安全法》第九十二條規定，建議由省住建廳吊銷其特種作業人員 操作資格證書。 （10）王向陽，中共黨員，恒遠管理公司法定代表人、總經 理。未有效履行主要負責人安全生產工作職責，對事故發生負有 責任。建議給予其留黨察看一年的黨紀處分；依據《安全生產法》 第九十二條第三項①規定，由衡水市應急管理局對其處以 2018 年 年收入（49791.56 元）百分之六十的罰款，計人民幣 29875 元。 （11）孫熠，群眾，衡水友和地產公司法定代表人、董事長、 總經理。未有效履行主要負責人安全生產工作職責，對事故發生 負有責任。依據《安全生產法》第九十二條第三項規定，建議由 衡水市應急管理局對其處以 2018 年年收入（296318.81 元）百分 之六十的罰款，計人民幣 177791 元。 （六）對當地政府及有關監管部門的處理建議。 1.建議衡水市住房和城鄉建設局向衡水市委、市政府作出深刻 書面檢查。 2.建議衡水市委、市政府向河北省委、省政府作出深刻書面檢查。 ① 《安全生產法》第九十二條第三項 生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責，導致 發生生產安全事故的，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款：（三）發生重大事故的，處上一年年收入 百分之六十的罰款。 — 37 —七、防范措施建議 （一）進一步筑牢安全發展理念。 黨中央、國務院始終高度重視安全生產工作，習近平總書記 多次就安全生產工作作出重要指示批示。各地各部門要認真學習 貫徹習近平總書記重要指示精神，牢固樹立安全生產紅線意識和 底線思維。要深刻吸取事故教訓，舉一反三，堅決落實安全生產 屬地監管責任和行業監管責任，督促企業嚴格落實安全生產主體 責任，深入開展隱患排查治理，有效防范化解重大安全生產風險， 堅決防止發生重特大事故，維護人民群眾生命財產安全和社會穩定。 （二）深入開展建筑領域專項整治。 各級建筑行業主管部門要嚴格落實《河北省黨政領導干部安 全生產責任制實施細則》，切實做好建筑行業三年專項整治工作。 一要突出起重吊裝及安裝拆卸工程安全管理，緊抓建筑起重機械 產權備案、安裝（拆卸）告知、安全檔案建立、檢驗檢測、安裝 驗收、使用登記、定期檢查維護保養等制度的落實，嚴格機械類 專職安全生產管理人員配備以及相應資質和安全許可證管理，嚴 查起重機械安裝拆卸人員、司機、信號司索工等特種作業人員持 證上崗情況。二要嚴格過程監管，督促施工單按照有關技術規范 要求，在工程開工前、單項工程或專項施工方案施工前、交叉作 業時以及施工過程中作業環境或施工條件發生變化時等，認真組 織相關管理人員及施工作業人員做好安全技術交底工作，嚴查書 面安全技術交底、交底內容針對性及操作性等方面存在的問題。 — 38 —三要強化執法監察，保持建筑行業領域打非治違高壓態勢，對非 法違法行為嚴厲處罰，推動企業主體責任落實。 （三）嚴格落實建設單位安全責任。 建設單位要加強對施工單位、監理單位的安全生產管理。與 施工單位、監理單位簽訂專門的安全生產管理協議，或者在合同 中約定各自的安全生產管理職責。嚴格督促檢查施工單位現場負 責人、專職安全管理人員和監理單位項目總監理工程師、專業監 理工程師等有關專業人員資格情況，確保具備有資格條件的人員 進場施工。認真開展監理單位履約情況考核與評價，對監理公司 監理人員不到位等問題及時發現與糾正。切實加強施工現場安全 管理，對施工單位、監理單位的安全生產工作要統一協調、管理， 定期進行安全檢查，發現存在安全問題的要及時督促整改，確保 安全施工。 （四）嚴格落實總承包單位施工現場安全生產總責。 按要求配備相應的施工現場安全管理人員，將安全生產責任 層層落實到具體崗位、具體人員；與安裝等相關分包單位簽訂的 合同中明確雙方的安全生產責任，嚴格按要求對安裝單位編制的 建筑起重機械等專項施工方案的有效性、適用性進行審核；專項 施工方案實施前，按要求和安裝單位配合完成方案交底和安全技 術交底工作；施工升降機首次安裝、后續加節附著作業及拆卸實 施中，施工總承包單位項目部應當對施工作業人員進行審核登記， 項目負責人應當在施工現場履職，項目專職安全生產管理人員應 — 39 —當對專項施工方案實施情況進行現場監督；建筑起重機械首次安 裝自檢合格后，必須經有相應資質的檢驗檢測機構監督檢驗合格； 建筑起重機械投入使用前（包括后續頂升或加節、附著作業）， 應當組織出租、安裝、監理等有關單位進行驗收，驗收合格后方 可使用；使用單位應當自建筑起重機械安裝驗收合格之日起 30 日 內，將建筑起重機械安裝管理制度、特種作業人員名單，向工程 所在地建設主管部門辦理使用登記，登記標志置于或附著于該設 備的顯著位置；強化施工升降機使用管理，建筑起重機械司機必 須具有特種作業操作資格證書，作業前應對司機進行安全技術交 底后方可上崗；建筑起重機械在使用過程中，嚴格監督檢查產權 單位對建筑起重機械進行的檢查和維護保養，確保設備安全使用。 （五）切實落實監理單位安全監理責任。 監理單位要完善相關監理制度，強化對監理人員管理考核。 一要嚴格按要求對建筑起重機械安裝單位編制的專項施工方案的 有效性、適用性進行審查，簽署審核意見，加蓋總監理工程師執 業印章。二要嚴格審查安裝單位資質證書、人員操作證等；專項 施工方案實施前，按要求監督施工總承包單位和安裝單位進行方 案交底和安全技術交底工作；專項施工方案實施中，應當對作業 進行有效的專項巡視檢查。三要參加起重機械設備的驗收，并簽 署驗收意見；發現施工單位有違規行為應當給予制止，并向建設 單位報告；施工單位拒不整改的應當向建設行政主管部門報告。 — 40 —（六）切實加強建筑起重機械安全管控。 建筑起重機械安裝單位要按照標準規范，編制安拆專項施工 方案，由本單位技術負責人審核，保證專項施工方案內容的完整 性、針對性；專項施工方案實施前，按要求組織方案交底和安全 技術交底工作；專項施工方案實施中，拆裝人員必須取得相應特 種作業操作資格證書并持證上崗，專業技術人員、專職安全生產 管理人員應當進行現場監督；安裝完畢后（包括后續頂升或加節、 附著作業），嚴格按規定進行自檢、調試和試運轉，經檢測驗收 合格后方可投入使用。 （七）切實抓好安全生產教育培訓。 要加強員工安全教育培訓，科學制定教育培訓計劃，有效保 障安全教育培訓資金，依法設置培訓課時，切實保證培訓效果， 不斷提高員工的安全意識和防范能力，有效防止“三違”現象， 確保建筑施工安全。 （八）夯實政府及部門監管責任。 各地黨政領導要認真執行《河北省黨政領導干部安全生產責 任制實施細則》，嚴格落實“黨政同責、一崗雙責”安全生產責 任制。地方政府要嚴格落實屬地監管責任，督促相關行業部門及 有關企業認真落實安全生產職責，要將安全生產工作同其他工作 同部署、同檢查、同考核，構建齊抓共管的工作格局。建設行業 主管部門要按照“三個必須”的要求，嚴格落實行業監管責任。 衡水市住房和城鄉建設局要進一步加強對建筑起重機械等危大工 — 41 —程的安全監管，完善建筑起重機械安全監督管理制度，改進當前 管理體制，切實提高全市建筑起重機械管理水平，堅決防范類似 事故再次發生。 

省政府衡水市翡翠華庭“4·25”施工 升降機轎廂墜落重大事故調查組