溫嶺“5·12”農用車側翻

重大事故調查報告

日前，《溫嶺“5·12”農用車側翻重大事故調查報告》

已經省政府同意并批復結案，現予公布。

2019 年11 月 26日

溫嶺“5·12”農用車側翻重大事故調查報告

一、事故發生經過和應急處置情況

2019 年 5 月 12 日（農歷四月初八）上午，溫嶺市松門

鎮朝陽村村民林冬富駕駛浙 10·37622 號農用車為朝陽村甘

岙山上的觀音堂免費運送“放生日”活動物品。當天中飯后

返程時，自發赴觀音堂參加“放生日”活動的村民請求免費

搭乘林冬富駕駛的農用車下山，林冬富同意并駕駛浙 10·3

7622 號農用車搭載 22 名村民（其中駕駛室副座 2 人，貨廂

內 20 人）從觀音堂下山駛往朝陽村。12 時 57 分許，行駛至

甘岙山馬蹄巖路段時，農用車駛出右側路基，墜至落差約 4

米的坡地后側翻，造成 12 人死亡（其中 8 人當場死亡，4 人

送醫院搶救無效死亡）、11 人受傷。

當日 13 時 55 分接溫嶺市公安局報告后，溫嶺市委、市

政府立即啟動突發事件應急響應，一方面迅速組織松門鎮及

公安、應急、消防、醫護等力量,全力救治傷員，在醫院救

治的 11 人全部傷愈出院；另一方面組織松門鎮、石塘鎮和

箬橫鎮等機關工作人員，成立“一對一”的家屬接待工作小

組，12 名遇難人員遺體全部完成火化。

事故發生后，黨中央、國務院有關領導和省委、省政府

主要領導高度重視，分別作出重要批示、指示，要求全力救

治傷員，安撫好傷亡人員家屬，盡快查明原因。公安部、農

業農村部、應急管理部分別派工作組趕到現場指導救援處置

工作；事故當天，省應急管理廳、公安廳、農業農村廳等部

門負責人連夜趕到事故現場指導應急處置工作；臺州市委、

市政府主要領導第一時間趕到現場、指揮搶救、組織善后。

王雙全副省長率領省政府辦公廳有關領導和省級部門負責

同志趕赴現場，組織召開專題會議，研究部署事故調查處理

相關工作。省應急管理廳按省政府要求立即牽頭開展事故調

查工作。

二、事故基本情況

（一）事故農用車情況

事故農用車屬大中型拖拉機，號牌號碼：浙 10·37622；

所有人：林冬富；品牌和型號：BSP1810DAG；駕駛室核定乘

坐 2 人；總質量：3490千克；核定載質量：1000千克；登

記日期：2012 年 12 月 31 日；發證機關：浙江省溫嶺市農業

林業局。該車檢驗有效期至 2019 年 11 月，已投保機動車交

通事故責任強制險和20萬元機動車第三者責任險，有效期

至 2019年 10月31日。

事故農用車事發時存在改裝現象，貨廂內部尺寸、第一

軸和第二軸輪胎型號均與車輛登記信息不一致。空車質量為

3655千克，超過登記時的空車質量 1165千克，超過總質量

165千克。事發時事故農用車的貨廂質量為 1330千克，超過

同類型車輛的標準貨廂質量 675千克。

（二）事故農用車駕駛員情況

林冬富，男，浙江溫嶺人，持有準駕機型為“G”的拖

拉機駕駛證，發證機關為浙江省溫嶺市農業林業局，初次領

證日期為 2000 年 4 月 15 日，有效期至2022年3月22日，

事發時該駕駛證狀態正常。事故中，林冬富肋骨骨折，住院

治療，經檢驗，林冬富血液中未檢出乙醇、甲基苯丙胺、氯

胺酮成分，結合調查記錄，排除其酒駕、毒駕嫌疑。

（三）事故現場路段情況

事故發生路段為連續陡坡（經檢測，觀音堂至事故點路

段平均縱坡度為 18.5%；參照省地方標準《準四級公路工程

技術規范“》平均縱坡度不超過 5.5%、最大縱坡不超過 10%”）、

多急彎的無名砂石山道，起于朝陽村無名路盡頭朝陽公墓停

車場邊，止于觀音堂，全長約 900 米，系觀音堂和村民自行

出資拓寬，供觀音堂人員和村民出入，不對社會公眾車輛開

放，也未納入公路部門規劃、管養范圍。

事故地點位于甘岙山觀音堂下山往朝陽村方向 295 米馬

蹄巖路段處，路面寬 3.70 米，路側無防護設施、無交通標

志標線，路面鋪有不均勻的砂石，現場模擬實驗測得路面附

著系數為0.238（對該系數，國家未發布標準，專家一般建

議值至少為0.4）。

三、事故原因和性質

（一）直接原因

1.事故農用車駕駛員林冬富安全法制意識淡薄；

2.事故農用車在不具備車輛安全通行條件的砂石山道

行駛；

3.駕駛違規改裝農用車非法載人 21 人；

4.林冬富駕駛過程中未能及時有效控制車輛。

（二）間接原因

1.溫嶺市政府組織領導轄區平安建設存在薄弱環節。對

農用車管理、民間信仰活動等相關領域的安全風險和問題認

識不足、重視不夠、舉措不夠到位；督查鄉鎮政府和有關部

門履職不夠有力，缺少有效的落實措施。

2.溫嶺市農業農村和水利局及下屬農機管理總站未認

真履行農機安全監督管理有關職責規定。對農用車專項整治

工作重部署輕落實，未針對農用車非法載人等行為開展有效

的專項整治；對轄區內農用車維修經營單位非法拼裝、改裝

等違法違規行為日常監管不到位，打擊查處不力；對農用車

駕駛員交通安全法制宣傳教育不到位。

3.溫嶺市松門鎮黨委、政府未嚴格落實屬地監管職責。

對轄區群眾交通安全法制宣傳教育工作存在不足；對觀音堂

和村民自籌拓寬，主要用于村民進行民間信仰活動的山道通

行安全疏于監管；對轄區存在拼裝和改裝農用車上路、農用

車非法載人等情況，未及時排查制止并報告相關主管部門；

未有效落實民間信仰事務日常管理職責，對重點時節群眾聚

集活動沒有做好安全防范和管理；對所轄區交通管理站、朝

陽村交通勸導站工作落實督促不力，未對事故路段存在的安

全隱患進行排查治理。

4.溫嶺市松門鎮朝陽村村兩委會基層社會治理工作存

在不足。對村民安全法制教育不足；未對事故路段的通行安

全實施有效管理；村交通勸導站未能有效糾正、勸導、制止

事故路段長期存在的農用車非法載人行為，未向當地政府和

有關部門報告事故路段安全隱患；未認真貫徹執行黨的路線

方針政策和決策部署，對本村民間信仰活動存在的問題，沒

有及時處理和報告；對主要時節群眾聚集活動沒有做好安全

防范和管理。

（三）事故性質

經調查組認定：該起事故既不是《中華人民共和國道路

交通法》規定的道路交通生產安全事故，也不是《農業機械

安全監督管理條例》規定的農機生產安全事故，屬于非生產

安全事故范疇，是一起因駕駛人駕駛違規改裝的農用車非法

載人，在不符合安全通行條件的路段行駛，并未能及時有效

控制車輛引發的重大事故。

四、事故責任認定及處理建議

（一）追究法律責任的人員

林冬富，農用車浙 10·37622 駕駛人，對事故發生負有

主要責任,涉嫌重大責任事故罪，司法機關已依法追究其刑

事責任。

（二）建議給予黨紀政務處分的人員

對于在事故調查過程中發現的地方黨委政府及有關部

門（單位）人員履職方面的問題線索及相關材料，已移交省

紀委省監委。對有關人員的黨紀政務處分由省紀委省監委溫

嶺“5·12”農用車側翻重大事故責任追究調查組提出。

（三）建議對有關單位的處理

1.責成溫嶺市政府向臺州市政府作出深刻檢查；

2.責成臺州市政府向省政府作出深刻檢查。

五、事故防范和整改措施

此次事故雖然不是生產安全事故，但事故中暴露出農機

安全管理還存在一些問題和薄弱環節，特別是農用車非法載

人、改裝拼裝、超限超載等違法行為沒有得到有效查處和治

理；農業農村、民宗、公安等部門和當地鄉鎮履職主動、積

極到位等還有不少差距。為深刻吸取事故教訓，舉一反三，

防范類似事故再次發生，建議落實以下整改措施(省安委會

已于 6 月10 日發文部署）：

（一）進一步壓實政府安全監管責任。各級政府要深入

貫徹習近平新時代中國特色社會主義思想，堅持以人民為中

心的發展思想，從推進平安浙江建設、保障人民群眾生命財

產安全的高度，切實提高認識，真正落實責任，全面構建重

大風險識別、監測管控和化解處置體系，牢牢守住公共安全

底線。農業農村、民宗、公安等部門要按照“管行業必須管

安全、管業務必須管安全”和“誰主管誰負責”的要求，注

重履職要求，主動研究提出針對性防范措施，并全力抓好落

實。省安委會將通報該起事故，發揮警示教育作用，防范同

類事故再次發生。

（二）加大農機安全隱患整治力度。農業農村部門要加

強源頭管理，強化與公安部門長效協作機制建設，嚴格不得

駕駛農用車非法載人、不得駕駛無牌無照農用車和不得駕駛

未經年檢合格農用車等“三個不得”要求，持續推進專項整

治行動；要從嚴抓好農用車年度檢驗，對已改裝又騙取年檢、

安全檢驗不合格或存在嚴重安全隱患的，堅決依法處理，尤

其要通過抽查等各種有效形式，對通過年檢后還原改裝的農

用車嚴肅查處。要嚴格落實老舊農用車的報廢退出措施，加

大存量農用車限期清零淘汰力度，溫嶺市要在 2020 年 6 月底

前、臺州市在 2021 年 6 月底前、全省在 2022 年 6 月底前全部

淘汰退出；要全面開展一次對農業機械維修經營單位的檢查，

對拼裝、改裝農業機械整機或者承攬維修已經達到報廢條件

農業機械的，堅決依法打擊。

（三）加強公安交通路面違法行為執法力度。公安交警

部門要加強對農用車路面執法，嚴厲查處農用車假牌、套牌、

拼裝、改裝、超速、超載等違法行為，堅決杜絕非法載人、病

車上路。要加快推進實施《浙江省道路交通安全綜合治理三

年行動計劃》，推動完善農村道路交通安全管理組織網絡，

將農村道路交通安全納入基層社會治理網格化管理，2019 年

實現農村交通安全勸導站 80%覆蓋，2020 年實現全覆蓋。要

結合推廣實施“兩站兩員”建設工作，加強交通管理人員的

業務培訓、指導，確保治理有效。

（四）全面防控各類通行路段安全風險。各地要按照《浙

江省人民政府辦公廳關于加強農村道路交通安全工作的通

知》，嚴格落實鄉鎮（街道）黨委、政府對轄區通行路段的

屬地管理責任。要對非道路范疇的各類通行路段進行全面排

摸，特別是雖然平時通行流量較小，但重要時節人流和車流

大幅增多的通往寺廟、公墓等非《道路交通安全法》中明確

的道路范疇的山道、便道等，要掌握底數，建立檔案，對發

現的重大風險隱患要會同相關部門果斷采取有效管控措施。

公安和交通運輸部門在巡查中發現非適合車輛通行路段，要

及時通報屬地鄉鎮（街道），指導推動鄉鎮（街道）加強管

理，杜絕交通違法行為。

（五）深入推進民間信仰活動管理。各地民宗部門要按

照《浙江省人民政府辦公廳關于加強民間信仰事務管理的意

見》《浙江省民間信仰活動場所登記編號管理辦法》等規定，

立即對轄區民間信仰活動場所進行全面普查，掌握數量分

布、影響范圍、管理組織以及民間信仰活動類型、規模、方

式等情況，匯總建檔，實行信息化管理，對不符合規定要求

的場所，堅決依法處理，納入“四治”范圍的，在 2020 年

底前堅決拆除或改用。尤其是要高度關注未納入登記編號管

理的民間信仰活動場所涉及的安全風險隱患，組織指導鄉鎮

（街道）對場所基礎設施、周邊環境、活動情況等全面系統

開展安全風險辨識評估,并依據安全狀況和風險程度劃分等

級，實施分類管理，嚴控可能導致群死群傷事故的重大安全

風險，從現在起，全省不再新增登記編號民間信仰活動場所。

按照屬地管理和“誰舉辦、誰負責”原則，嚴格落實安全責

任，規范民間信仰活動，嚴格按照《大型群眾性活動安全管

理條例》申請活動許可；對經常性的群體性民間信仰活動，

鄉鎮和村要加強監管，并定期開展安全培訓和檢查。

（六）進一步加強各類交通安全宣傳和警示教育。各級

政府和有關部門要持之以恒抓好全民交通文明素質提升，深

化交通安全文化培育，倡導和傳播現代文明交通理念，尤其

要加強農村地區“拒絕乘坐農用車、電動車、超員車”的宣

傳。臺州市、溫嶺市要結合安全生產月活動，開展為期一月

的道路交通、農機安全專項宣傳，充分借助各種信息傳媒手

段，形成并保持有廣度、有深度的宣傳效應；加強交通安全

警示教育，公開曝光嚴重違法行為、典型交通事故案例和事

故責任追究情況，切實提高交通參與者，特別是老人和孩子

的交通安全意識和自我保護意識。農業農村部門要以此次慘

痛事故為案例，組織開展農用車駕駛員守法行車專題培訓，

提高駕駛員安全法制意識。

溫嶺“5·12”農用車側翻重大事故調查組

關于溫嶺“5·12”農用車側翻重大事故

有關責任追究的情況

省紀委省監委接到溫嶺“5·12”農用車側翻重大事故調

查組移送的線索后，根據黨紀黨規和國家有關法律法規的規

定，堅持“科學嚴謹、依紀依法、實事求是”的原則，成立

了溫嶺“5·12”農用車側翻重大事故責任追究調查組，對

相關責任單位和人員的責任情況開展了調查。根據調查情況

和責任追究有關規定，對臺州市、溫嶺市政府和相關責任人

員予以責任追究，并已全部落實到位。

一、責成溫嶺市政府向臺州市政府作出深刻檢查，臺州

市政府向省政府作出深刻檢查。

二、依干部管理權限，對以下責任人員予以責任追究：

（一）給予溫嶺市副市長王國軍誡勉談話處理。

（二）給予溫嶺市副市長張升責令作出檢查處理。

（三）給予溫嶺市農業農村和水利局黨委書記、局長陳

宇斌誡勉談話處理。

（四）給予原溫嶺市農業林業局黨委書記、局長陳興德

黨內警告處分。

（五）給予原溫嶺市農業林業局黨委副書記、副局長徐

小春政務記過處分。

（六）給予溫嶺市農業農村和水利局黨委委員、副局長

潘新春政務警告處分。

（七）給予溫嶺市農機管理總站站長王新斌政務記大過

處分。

（八）給予溫嶺市松門鎮黨委書記梁華軍黨內警告處

分。

（九）給予溫嶺市松門鎮黨委副書記、鎮長郭永波政務

記過處分。

（十）給予溫嶺市松門鎮黨委副書記陳駿黨內警告處

分。

（十一）給予溫嶺市松門鎮黨委委員、紀委書記王永華

黨內嚴重警告處分。

（十二）給予溫嶺市松門鎮副鎮長陳文森政務記大過處

分。

（十三）給予溫嶺市松門鎮朝陽村黨支部書記、朝陽村

交通勸導站站長林冬才撤銷黨內職務處分。

（十四）給予溫嶺市松門鎮朝陽村村委會主任、朝陽村

交通勸導站副站長樓德勝黨內嚴重警告處分。