事故經過：

2015年12月19日7時20分，榮程特種鋼公司煉鐵廠白灰作業區甲班班長劉小光組織召開班前會，安排了當班的工作任務，交代了安全注意事項。7時45分，班前會結束，各崗位工到崗進行開工前的設備巡檢工作。8時左右，各崗位開始正常作業。8時50分，因煉鋼廠停止煉鋼，煤氣量供應不足，公司總調度室調度員黨偉業通知白灰作業區主控室主控工戚小芬白灰窯停燒。接到通知后，戚小芬電話告知動力廠5萬m3煤氣柜崗位主值王占山：白灰作業區準備停窯，請適當減壓。隨后戚小芬使用對講機通知丙班看火工秦振權停窯。8時55分，白灰作業區停窯完畢。8時57分（動力廠5萬m3煤氣柜儀表顯示時間8時51分，與北京時間存在6分鐘誤差），動力廠動力作業區5萬m3煤氣柜煤氣加壓機出口瞬時壓力達到16.03KPa。此壓力經510米長的管道傳遞，并經煉鋼烤包用戶少量使用，8時58分到達煉鐵廠白灰作業區煤氣管道排水器時的壓力為14.93KPa，超出排水器水封承壓上限（13KPa），造成排水器水封擊穿,煤氣泄漏。

9時左右，白灰作業區作業長靳樹光通過對講機安排甲班出灰工王占軍打掃作業區衛生。9時02分，王占軍前往200m3白灰窯出灰口處取清掃工具時，發現出灰口處安裝的固定式煤氣報警儀報警（報警儀顯示煤氣濃度為30ppm）。王占軍取完工具后，途經200m3白灰窯休息室時，聽到休息室內的固定式煤氣報警儀也在報警，便立即向靳樹光報告了煤氣報警情況。接到報告后，靳樹光安排秦振權前往140m3白灰窯加壓機室取空氣呼吸器，準備查找煤氣泄漏點。9時10分，秦振權攜帶空氣呼吸器與靳樹光一起查找煤氣泄漏點時，發現進口煤氣管道排水器地坑坑口處的固定式煤氣報警儀顯示煤氣濃度為1100ppm，兩人初步確定煤氣泄漏點在進口煤氣管道排水器地坑內。靳樹光安排秦振權佩戴空氣呼吸器到地坑內進一步查找煤氣泄漏點，其在坑口處負責看護。9時30分，秦振權佩戴空氣呼吸器下到地坑內查找煤氣泄漏點時，突然暈倒。靳樹光發現情況后，立即呼喊正在附近（距離10米左右）打掃衛生的甲班上料工張守軍，讓其取空氣呼吸器并喊人。9時34分，靳樹光在未佩戴空氣呼吸器的情況下，貿然下到地坑內對秦振權實施救援，暈倒在坑底。9時36分，現場作業人員相繼趕到事發坑口，并采取了關閉白灰窯煤氣管道盲板閥和打開車間放散等應急措施，同時撥打了“119”、“120”緊急救助電話。9時43分，甲班班長劉小光和上料工張守清佩戴空氣呼吸器，下到地坑內對靳樹光和秦振權實施救援。現場人員將電焊機焊把線順到坑底，劉小光和張守清將焊把線栓系在秦振權身上，在坑口人員的配合下，合力將秦振權救出地坑，現場人員隨即對秦振權實施心肺復蘇。因張守清所佩戴空氣呼吸器壓力報警，在將秦振權救出后，張守清上到了地面，劉小光則繼續下到坑底對靳樹光實施救援。9時50分，劉小光在對靳樹光實施救援過程中，也暈倒在坑底。

直接原因：

榮程特種鋼公司動力廠動力作業區煤氣加壓機出口壓力超壓致使煤氣管道壓力超過煉鐵廠白灰作業區地坑內排水器承壓上限，導致煤氣排水器擊穿，造成煤氣泄漏。 靳樹光違章指揮秦振權進入煤氣危險區域查找煤氣泄漏點，秦振權進入煤氣危險區域時未正確佩戴空氣呼吸器，導致中毒窒息，是事故發生的直接原因；施救過程中，靳樹光未佩戴空氣呼吸器、劉小光使用空氣呼吸器不當導致兩人相繼中毒窒息，是事故擴大的直接原因。

間接(管理)原因：

1.榮程特種鋼公司應急管理不到位。在發生煤氣泄漏的情況下，煉鐵廠白灰作業區現場人員未按照《工業企業煤氣安全規程》（GB6222-2005）11.1.1“發生煤氣中毒、著火、爆炸和大量泄漏煤氣等事故，應立即報告調度室和煤氣防護站”的規定，采取正確的應急處置措施，向公司調度室和煤防站報告，而是違章指揮作業人員冒險進入煤氣危險區域；應急演練針對性不強，覆蓋面不廣，致使部分作業人員未能正確使用煤氣防護裝備和器材，導致事故發生及擴大。 2.榮程特種鋼公司日常安全管理不到位。煉鐵廠白灰作業區管理人員未能嚴格履行安全生產管理責任，違章指揮、違章作業。現場作業人員違反《有限空間安全作業五條規定》（國家安監總局令第69號），“第一條，必須嚴格實行作業審批制度，嚴禁擅自進入有限空間作業”及“第二條，必須做到先通風再檢測后作業，嚴禁通風、檢測不合格作業”的規定，違章作業，未經審批、通風及檢測，便進入有限空間作業。 3.榮程特種鋼公司安全教育培訓不到位。白灰作業區管理人員在明知煤氣管道排水器地坑內發生煤氣泄漏，且有一名作業人員中毒窒息的情況下，冒險進入地坑內施救，安全意識淡薄，對違章作業的危險性認識不足，自我防范意識差；部分從業人員未取得涉煤氣崗位特種作業資格證，違規從事涉煤氣作業。 4.榮程特種鋼公司動力廠動力作業區煤氣加壓機操作人員履行崗位職責不到位，白灰作業區停用煤氣后，未及時發現煤氣加壓機出口壓力超壓（動力廠動力作業區煤氣柜崗位操作規程規定煤氣加壓機出口上限壓力值7.5KPa），加壓機轉速未及時調整至與之相匹配轉速，致使煤氣管道壓力超過煉鐵廠白灰作業區地坑內排水器承壓上限，導致煤氣排水器擊穿，造成煤氣泄漏。 5.灤南縣倴城鎮黨委、政府對轄區范圍內的安全生產工作安排部署、監督檢查不到位，個別負有安全監管職責的干部和工作人員對職責范圍內的安全生產責任落實不到位。 6.灤南縣安全監管局履行工礦商貿行業安全生產監督管理職責不到位，對企業應急救援工作監督指導不力。 7.灤南縣人民政府對安全生產工作督促落實不到位。

應急救援：

9時57分，“120”急救人員到達作業現場，對秦振權采取緊急救治措施。9時58分，公司安監處安全員朱晨佩戴空氣呼吸器下到地坑內，對靳樹光和劉小光實施救援。10時02分，將靳樹光救出地坑，朱晨也隨之上到地面，查看空氣呼吸器壓力（壓力值在20mpa以上）。10時03分，朱晨和公司安監處安全員王玉海佩戴空氣呼吸器下到地坑內對劉小光實施救援。10時06分，將劉小光救出地坑。“120”急救人員對三人采取緊急救治措施后，送往灤南縣醫院繼續搶救。后經搶救無效，三人相繼死亡。

防范措施：

（一）天津榮程集團唐山特種鋼有限公司要切實加強應急管理，健全完善應急協調聯動機制和快速反應機制，要進一步完善應急預案并加強演練，提高應急演練的針對性和員工覆蓋面，保證煤氣等危險區域作業人員均能正確使用應急防護器材和裝備。 （二）天津榮程集團唐山特種鋼有限公司要建立健全并嚴格落實各項安全生產規章制度和操作規程，在涉煤氣作業、進入有限空間作業時，要嚴格執行《工業企業煤氣安全規程》和《有限空間安全作業五條規定》等相關規定，確保作業安全。 （三）天津榮程集團唐山特種鋼有限公司要加強安全教育培訓，特別要加強特種作業人員的安全教育培訓，所有涉煤氣作業人員必須持證上崗，確保作業人員具備本崗位相應的安全知識和安全操作技能。 （四）天津榮程集團唐山特種鋼有限公司要對動力廠煤氣加壓機加裝超壓報警裝置，當煤氣加壓機出口壓力達到一定值時報警；增加設備聯鎖裝置，當煤氣壓力達到極限值時自動切斷，消除人為因素的影響；在各用戶煤氣燒嘴處增設防煤氣回火裝置等，確保煤氣輸送、使用安全。煉鐵廠要對銹蝕嚴重、存在安全隱患的煤氣排水器等進行更換，按《工業企業煤氣安全規程》補足排水器下降管閥門和煤氣排水器法蘭螺栓，確保煤氣設備安全運行。 （五）灤南縣倴城鎮黨委、政府要嚴格按照《中共唐山市委、唐山市人民政府關于實行安全生產“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的意見》（唐字〔2014〕21號）要求，切實加強對安全生產工作的領導，全面落實黨政領導干部的安全生產責任，不斷加大對轄區內工礦商貿企業的安全生產監督檢查力度，加大對非法違法企業的查處和打擊力度，確保“屬地管理”職責落實到位。 （六）灤南縣安全監管局要加大企業應急管理工作的監督和指導力度。要認真吸取此次事故教訓，重點加強冶金、危化企業應急管理工作的監督檢查。要采取“四不、兩直”方式，對企業的應急演練、突發問題處置情況進行突擊檢查，督促企業做好應急救援隊伍、裝備、物資準備，指導企業進一步完善應急預案并加強演練，確保企業的每一名員工都能熟知應急預案，都能熟練、正確使用應急防護器材，確保一旦發生事故或險情企業能夠及時有效應對、科學處置。 （七）灤南縣人民政府要按照“黨政同責、一崗雙責、失職追責”的要求，進一步強化責任、強化督查、強化落實，嚴格執法、嚴格考核、嚴格問責，切實把當前安全生產各項工作措施落到實處。要按照省、市《關于縣域安全生產監管規范化建設推進方案》的要求，著力推進全縣、鄉、村及各部門安全生產“五級五覆蓋”責任體系，切實發揮好鄉鎮黨委、政府安全生產“屬地管理”責任和各部門的“行業監管”責任。