事故經過：

2015年6月28日7時45分許早交接班，凈化班班長楊紅義向一分廠凈化工段長劉磊磊報告脫硫脫碳工序三氣換熱器發生泄漏，劉磊磊將上述情況報告給一分廠副廠長郝建成后到現場查看。期間，一分廠廠長助理李科在控制室聽操作工賈宇紅報告三氣換熱器有泄漏，也到現場查看泄漏情況。8時30分左右，李科遇到劉磊磊，二人爬上換熱器平臺查看，發現三氣換熱器脫硫器進口右側同一條焊縫有兩個漏點，相隔約4至5厘米。劉磊磊用手感覺漏點泄漏情況，發現有氣體吹動發涼，隨后對漏點進行標記并用手機進行拍照，拉起警戒線后離開。

查看后，8時56分左右，李科也向一分廠副廠長郝建成報告了泄漏情況，并囑咐巡檢工遠離泄漏現場。郝建成接到報告后，到分管生產安全的副總經理翟成龍辦公室進行了報告，同時翟成龍通知生產管理中心主任白永強，三人在翟成龍辦公室商議后，翟成龍決定停車，但未明確采取緊急停車。郝建成按正常停車程序分別電話通知凈化工段長劉磊磊對凈化系統進行降壓、氣化工段長薛金旺做好停車準備。9時左右，郝建成離開翟成龍辦公室，在路上碰見合成工段長王建文，告訴他準備停車；之后又去了泄漏現場和劉磊磊查看泄漏情況；隨后與劉磊磊一起到了變換工段安排變換工段停車，同時提醒該工段做氣氣換熱器保溫的外來施工人員蘇鵬飛、黃烏日娜、田存保、馬明偉等人注意安全；最后去了氣化工段和氨庫進行巡檢。此時，凈化工段北面的空分工段也有外來施工人員郭俊春正在進行施工作業。

在此之前，生產管理中心主任白永強于8點50分簽發檢維修作業票證，同意在三氣換熱器南側約7米處高壓脫硫泵房對高壓脫硫貧液泵A泵進行檢修作業。約9時左右，張金剛、胡江2名檢維修作業人員在辦理了檢維修作業票證后，進入高壓脫硫泵房進行維修作業。隨后，檢修副班長周紅旗電話通知常玉鵬、王書天、梁所明、趙新偉、賀迎春等5人去高壓脫硫泵房幫忙。

10時04分56秒，三氣換熱器發生第一次爆炸燃燒，聽到爆炸聲響后，張金剛、王書天、梁所明、賀迎春等4名檢修作業人員立即從高壓脫硫泵房跑出。由于三氣換熱器炸口朝向脫硫泵房，泄出的脫硫氣在泵房內聚集，在第一次爆炸明火的作用下，約7秒鐘后高壓脫硫泵房發生第二次爆炸，造成脫硫高壓泵房內常玉鵬、胡江、趙新偉3名檢維修作業人員死亡，其中1人死于巡檢房內，另外2人死于巡檢房西側；張金剛、王書天、梁所明、賀迎春4名檢維修作業人員在逃出時受傷。由于第一次爆炸產生碎片的撞擊，以及富含氫氣明火的灼烤，三氣換熱器南側上方的一段脫硫富液壓力管道發生塑性爆裂，引發第三次爆炸。爆炸沖擊波震碎空分工段外墻玻璃，造成外來施工人員郭俊春受傷。爆炸發生后，變換工段外來施工人員蘇鵬飛慌忙逃生，從施工高處跳落受傷。

直接原因：

該三氣換熱器從投入運行到爆炸前，脫硫氣入口聯箱兩側人字焊縫處四次出現裂紋泄漏，設備存在明顯質量問題。此次爆炸是由于在前四次未修焊過的脫硫氣進口封頭角接焊縫處存在貫通的陳舊型裂紋，引發低應力脆斷導致脫硫氣瞬間爆出。因脫硫氣中氫氣含量較高，爆出瞬間引起氫氣爆炸著火。由于炸口朝向脫硫泵房，泄出的脫硫氣流量很大，在泵房內瞬時聚集達到爆炸極限，引起連環爆炸，致使傷亡事故發生。

間接(管理)原因：

1．開封空分公司未嚴格按照國家相關要求對事故設備的生產制造、出廠檢驗、售后維修等各環節進行嚴格把控。 （1）該三氣換熱器的設計文件只規定了對接焊接接頭的探傷檢驗要求，未規定角接焊接接頭的質量控制和檢驗要求。制造出廠技術文件也無角接焊接接頭的質量檢驗資料。調查組委托中國兵器工業金屬材料理化檢測中心按相關規定和程序，從爆炸后破裂口處的母材和初始熔敷金屬取樣進行分析檢測。檢測結果顯示，母材成份可以認定是設計圖紙標示的材料5083；焊材成份硅含量是標準規定的18倍，鎂含量是標準規定的1/5，因此不能認定是設計圖紙標示的材料ER5356。由于焊接材料鎂含量過低，制造過程中極易產生裂紋，同時設計圖紙未規定檢驗要求，致使存在致命缺陷的三氣換熱器產品投入了使用，并在之后三年多的時間里，屢次出現焊縫開裂泄漏的情況，最終導致了斷裂爆炸。 （2）開封空分公司對事故設備長期存在的隱患未按照法律法規進行處理。在2013年7月份發現三氣換熱器第一次出現裂紋泄漏后，相關人員未引起足夠重視，未對該設備質量安全進行整體檢查，未查明原因進行修復，喪失了消除事故隱患的第一次時機。2014年12月，2015年2月和3月份連續三次開裂泄漏后，開封空分公司沒有依照《特種設備安全法》有關要求進行徹底檢查消除隱患。特別是同一性缺陷反復出現，開封空分公司應當主動召回，但該公司未按相關規定進行處理，又喪失了消除事故隱患的后幾次時機。 2.九鼎化工公司安全管理混亂，安全生產主體責任不落實，未按照國家相關要求對事故壓力容器進行維護管理，在發現泄漏后，處置措施不當，導致眾多人員傷亡事故發生。 （1）九鼎化工公司生產區域安全管理混亂，各項安全管理規章制度嚴重不落實，企業主要負責人及相關人員履職不到位。按照《固定式壓力容器安全技術監察規程》（TSG R2004—2009）有關規定，發生爆炸的三氣換熱器屬于一類壓力容器。該公司設備管理部門及有關人員未按照《特種設備安全法》、《特種設備安全監察條例》等有關法律法規對該特種設備進行管理維護，未進行全面檢查徹底消除安全隱患，日常管理維護工作流于形式。企業主要負責人、安全管理人員安全意識淡薄，對泄漏危險認識不足，在設備多次發生泄漏的情況下，未能按照《國家安全監管總局關于加強化工企業泄漏管理的指導意見》（安監總管三〔2014〕94號）有關要求，實施泄漏檢測及維修全過程管理。在生產系統設計不能將該三氣換熱器單獨切除出系統的情況下，發現泄漏未果斷進行緊急停車，而采取了常規停車，錯過了避免事故發生的最佳時機。 （2）由于泄漏隱患長期存在，造成企業各級員工麻痹大意，違章指揮、冒險作業。在公司生產管理部門開出檢修作業票，安排員工在鄰近泄漏源的泵房內進行檢修作業時，未認真排查作業場所安全隱患。在得知三氣換熱器發生泄漏的情況下，公司有關部門仍然未按規定停止作業，及時將泄漏現場周邊員工撤離，造成較大人員傷亡。 3.河南省鍋檢院開封分院具體負責該設備的駐廠監檢，相關檢驗人員未嚴格按照特種設備安全技術規范進行檢驗，審核簽發把關不嚴，出具了《壓力容器產品安全性能監督檢驗證書》，致使存在制造缺陷的產品進入使用環節。 4.鄂爾多斯市、準格爾經濟開發區特種設備安全監察部門對企業未將該三氣換熱器納入特種設備安全管理的情況監督檢查不夠，未督促企業消除特種設備事故隱患；準格爾旗、準格爾經濟開發區安監部門未有效督促企業落實安全生產隱患排查治理工作制度，及時消除事故隱患。 5.準格爾旗委、旗人民政府，準格爾經濟開發區黨工委、開發區管委會屬地安全監管職責落實不到位，督促指導安全生產監管部門履行職責不到位。

應急救援：

10時10分，九鼎化工公司立即啟動應急預案，組織現場救援，并撥打119報警電話請求消防部門立即支援。10時13分左右，伊東集團消防救護大隊到達現場，與隨后到達的準格爾旗礦區公安消防大隊共同研究制定了滅火控制方案，并進行滅火救援。10時21分左右，受傷人員撤離現場并送到醫院治療，10時35分火勢基本得到控制，11時20分左右火勢徹底撲滅。隨后，伊東集團消防救護大隊副大隊長弓毅調派礦山救護小隊進入火災現場偵查，搜尋失蹤人員。11時26分，在泵房內西南方向發現3名遇難者尸體。九鼎化工公司總工程師張武、安環部部長姜志有帶領應急救援小組將尸體搬運至120救護車送往醫院。 10時15分，鄂爾多斯公安消防支隊指揮中心接到準格爾旗礦區消防大隊長張發電話請求支援報告后，就近調派準格爾旗一中隊、二中隊救援力量，于11時40分到達事故現場進行支援, 對現場進行監護，防止發生次生事故。6月30日晚11時，各消防救援隊伍全部撤離企業。

防范措施：

（一）事故責任單位 1. 全面落實企業安全生產主體責任。事故責任單位要深刻吸取事故教訓，從根本上強化安全生產責任意識，真正落實企業主體責任和主要負責人的安全生產職責，確保企業安全生產責任體系“五落實五到位”。堅決貫徹執行《中華人民共和國安全生產法》、《特種設備安全法》等相關法律法規，建立健全并嚴格執行各項規章制度和安全操作規程，堅決克服重生產、重效益、輕質量、輕安全的思想，擺正安全與生產、安全與效益、安全與發展的位置。要切實加強安全管理機構和安全責任體系建設，明確每個崗位和每名員工的安全生產職責，并嚴格落實。應依法保證安全生產投入，杜絕生產設備帶病運行，建立特種設備安全技術檔案，按規定進行管理維護，提升本質安全水平。要加強安全教育培訓，加強安全生產標準化建設，加強現場安全管理，特種作業人員均要持證上崗，堅決杜絕違章指揮、違章作業、違反勞動紀律的現象，全面提高企業的安全保障能力。 2.認真持久徹底地開展安全隱患排查和治理。切實按照《國家安全監管總局關于印發危險化學品企業事故隱患排查治理實施導則的通知》（安監總管三〔2012〕103號）具體要求，落實《導則》內容，建立隱患排查治理工作責任制，完善隱患排查治理制度，要依法落實企業主要負責人是隱患排查治理第一責任人的責任，保證事故隱患整改措施、責任、資金、時限和預案的落實。實行誰檢查、誰簽字、誰負責，做到不打折扣、不留死角、不走過場。事故責任單位要對所有生產、銷售、使用的設備進行全面的檢查，確保各類生產設施設備性能完好。在事故隱患未消除和得到安全確認前，限期更新、改造或者停止使用。特種設備生產企業應嚴格依照《特種設備安全法》有關要求，對存在危及安全的同一性缺陷的產品主動召回。要規范隱患排查工作程序，實時監控重大隱患，形成隱患排查治理常態化機制。 3.切實加強生產裝置設備的防泄漏安全管理。按照《國家安全監管總局關于加強化工企業泄漏管理的指導意見》（安監總管三〔2014〕94號）有關要求，建立和完善泄漏檢測、報告、處理、消除等閉環管理制度，提升泄漏防護等級，發現泄漏要立即處置、及時登記、盡快消除，不能立即處置的要采取相應的防范措施并建立設備泄漏臺賬，限期整改。要立即全面開展泄漏危險源辨識與風險評估，完善應急預案，并組織演練，完善事故處置物資儲備。對于高風險、不能及時消除的泄漏，要果斷停車處置，嚴防生產安全事故的發生。 4.特種設備檢驗檢測機構要嚴格按照相關技術規范和標準實施法定檢驗和相關檢測等技術服務，保證檢驗工作質量，對檢驗檢測工作過程中發現的安全隱患或問題及時報告相關部門。 （二）特種設備安全監管部門 5.各級特種設備安全監管部門要進一步強化責任意識，嚴格落實《特種設備安全法》、《特種設備安全監察條例》有關規定，按照“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”的要求, 加強對特種設備生產、使用企業的安全監管，督促企業落實質量安全主體責任，強化安全管理體系建設，強化重大安全問題報告制度，強化現場執法和監督檢查。要進一步強化企業使用符合國家標準的特種設備，規范企業對特種設備的日常管理和維護使用，嚴查監管漏洞、消除監管盲區，依法督促企業辦理特種設備使用登記手續，對未按要求辦理使用登記手續的，要加大執法檢查力度，從嚴查處。要嚴肅處理特種設備檢驗機構為不符合國家標準的特種設備登記、不按規定查驗、降低檢驗標準、減少檢驗項目、篡改檢驗數據、偽造檢驗結果，或者不檢驗、檢驗不合格即出具檢驗合格報告的行為。要積極配合地方政府、安全監管部門開展安全生產工作，及時開展有針對性的專項檢查和隱患治理，進一步強化全區化工行業特種設備全方位安全監管。 （三）安全生產監督管理部門 6.各級安全監管部門要認真查找事故發生的深層次原因，舉一反三、強化安全監管。要加大執法監管力度，認真開展安全生產大檢查、落實專項治理，確保取得實效。要采用“四不兩直”的方式深入基層、深入現場進行檢查，深查企業安全管理狀況及開展隱患排查治理情況，認真整治安全生產中的突出問題，監督企業全面落實主體責任。對違法違規和不落實整改措施的企業要嚴格落實停產整頓、關閉取締、上限處罰和嚴厲追責的“四個一律”執法措施, 并列入“黑名單”向社會公開曝光。要加強安全生產宣傳教育培訓工作，督促企業認真吸取血的教訓，使每位員工安全生產意識真正入腦、入心，堅決杜絕“三違”行為。要切實推進安全生產標準化工作，監督企業切實落實標準化建設、標準化生產、標準化作業、標準化管理，提升本質安全水平。要進一步貫徹落實近期國家安監總局在危險化學品安全監管方面頒布的法律法規、重要文件，再梳理、再排查本地區貫徹落實、完成情況，要求專人負責，建立臺賬，未完成或落實不到位的，嚴肅追究責任，確保各項工作落實到位。 （四）地方人民政府 7.地方人民政府，要堅決貫徹黨中央、國務院關于加強安全生產工作的重大決策部署和習近平總書記、李克強總理等中央領導同志的一系列重要指示精神，建立健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的安全生產責任體系，切實解決好安全生產在地方經濟建設和社會發展中的“擺位”問題，堅守安全生產“紅線”。要結合地方實際，把安全生產與轉變經濟發展方式、產業結構調整升級、城鎮化建設有機結合起來；要處理好安全與發展、安全與效益、速度與素質、增長與質量等方面的關系，始終堅持安全生產的高標準、嚴要求；招商引資、上項目要嚴把安全生產關，對達不到安全條件的企業，堅決淘汰退出；堅持“保安全、促發展”的理念，政府規劃、企業生產與安全發生矛盾時，必須服從安全需要，堅決糾正單純以經濟增長速度評定政績的傾向。要堅持管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全的原則，推動實現安全生產責任體系“五級五覆蓋”，進一步落實地方屬地管理責任和企業主體責任。要加大對新《安全生產法》和相關法律法規的宣貫力度，推進依法治安，強化依法治理，從嚴執法監管，堅決防范生產安全事故的發生。