事故經過：

1月10日晚，為準備實施井下電纜鋪設作業，王××組織了社會人員共計41人（含王××，下同）。1月11日華鑫公司安排本單位施工人員共計18人，與王××組織的41名施工人員共同實施電纜鋪設作業，其中井下作業人員共計31人。

6點40分至7點，華鑫公司人員對2號井進行了機械通風，對3號井進行了有毒有害氣體檢測。檢測氣體內容為硫化氫、一氧化碳、甲烷和氧氣含量情況，檢測結果未顯示異常。

7點至9點50分，施工人員完成了從3號井向2號井第一根電纜的鋪設，第二根電纜即將完成。9點50分，井下人員反映太冷，華鑫公司人員關閉了2號井口風機。9點50分至10點10分，3號井到2號井之間先后有7人暈倒在水中，其中距離2號井20米左右有1人、距離2號井80米左右有5人、距離3號井90米左右有1人。10點18分，華鑫公司人員重啟了2號井口風機。

直接原因：

結合事故現場調查取證情況、專業機構檢測結果、專家論證結論和尸檢結果，確定事故的直接原因為：違規施工、違章指揮、冒險作業，導致施工人員急性混合性氣體中毒溺水死亡。 經現場檢測，電力管溝污水和空氣中含有乙醇、乙酸、乙醛、丙酮等多種化學物質，專家根據檢測報告進行分析論證，結論為：一是管溝內有毒有害氣體來自于溝內污水；二是如果人員短期內大量吸入上述物質，可出現中樞神經系統抑制作用和呼吸系統損害作用。三是此事件造成的人員傷害為急性混合性氣體中毒，淹溺是死亡的協同因素。

間接(管理)原因：

1.華鑫公司施工現場安全管理缺失。未向電力管溝運行管理部門辦理相關審批手續擅自進入施工；在發現管溝內存在明顯的刺鼻刺眼的酸臭氣味情況下，違章指揮施工人員冒險下井作業；將井下鋪設電纜工程交給王××個人，未對作業人員進行安全教育培訓和安全技術交底；公司安全管理混亂，各部門安全生產責任不清。 2.華電水電公司對其下屬公司安全管理監督檢查制度缺乏，對下屬公司安全管理不到位；對下屬公司工程項目安全檢查不到位，未能發現下屬公司在項目施工過程中違法違規行為。 此外，華商管道公司未按規定及時對電力管溝進行內部巡視，未發現管溝內存積大量污水的安全隱患。在發現有人在對事故發生地段的電力管溝進行抽水的情況下，但未及時采取防止人員進入電力管溝施工的有效措施。

應急救援：

10點13分至10點30分，暈倒的7人均由其他現場作業人員救出并由120急救車送醫院搶救。事故中，有4人經搶救無效當場死亡，1人于12日下午死亡（死亡人員名單見附件），2人于數日后康復。另有11人出現明顯不適癥狀，于11日住院檢查、治療，于14日晚出院。 經昌平區公安司法鑒定中心5人死亡的鑒定意見為：吸入有毒有害氣體中毒后倒入水中溺水死亡。

防范措施：

（一）華鑫公司，應當建立、完善安全生產責任制，明確各部門具體負責人和崗位職責，責任落實到具體部門、崗位和具體人；建立有限空間作業安全管理制度、審批程序和操作規程，安全隱患排查管理制度，項目安全管理制度等相關安全管理制度，并確保各項制度有效的落實；對所有的施工項目開展全面的安全隱患排查，及時消除安全隱患；加強對施工項目的安全管理，杜絕未辦理相關許可手續進行施工的情況發生；加強對施工現場的管理，加強對施工人員的安全培訓和安全技術交底檢查，杜絕“三違”作業；采取切實的安全管理措施落實企業安全生產主體責任。 （二）華電水電公司，應當加強對下級單位安全生產的管理，建立有限空間作業安全管理制度，并監督下級單位貫徹執行；建立對下屬公司安全生產工作監督檢查制度，加強對下級單位的安全生產管理情況的監督檢查；加強對下級單位施工項目的安全管理，加強對施工現場的監督檢查力度，及時消除各類事故隱患。 （三）華商管道公司，應當完善電纜通道巡視制度，按照標準規定的周期進行地面及地下巡視，并督促、監督各部門和班組貫徹落實，及時發現并消除各類事故隱患。 （四）昌平區政府，要責成相關部門對轄區內所有化工、醫藥、食品加工等排污企業情況進行一次全面排查，重點排查廢水排放量、廢水排放去向等情況；對群眾環保投訴、舉報的信息要及時核實與處理；加強對地下市政管線的巡查和維護，及時發現與處理地下管線泄漏情況。