事故經過：

2014年1月9日上午9時，張衍榮發現泵操作井中甲硫醇鈉管道堵塞，安排李傳友下到操作井中維修，李傳友下到操作井中后即中毒昏迷，張衍榮立即叫來工人盛保現、李金普前來施救，3人在未采取任何防護措施的情況下，相繼下到操作井內，均中毒昏迷。這時王正彥趕到現場，阻止了其他人員繼續下去施救，在去除覆蓋在泵操作井上面的彩鋼板，并向泵操作井中強制通風后，先后救出4人，并送至醫院搶救，經搶救無效，李傳友、張衍榮、盛保現、李金普4人死亡。李明蓮、馮遵其2人輕度中毒，經當地醫院處理后于當日康復出院。死亡及中毒人員均來自山東省。

直接原因：

作業人員違規進入泵操作井對其中的甲硫醇鈉管道進行檢修，吸入含硫有毒氣體（硫化氫、甲硫醇等）中毒，后因現場組織施救不當造成事故擴大。是造成該起事故的直接原因。

間接(管理)原因：

1.王正彥和張衍榮無視國家法律法規，在未經任何行政審批，未建立安全生產管理體系，未制定安全生產管理制度，無安全管理人員，未對從業人員進行安全培訓，未設置必要的安全設施，生產系統不具備基本的安全生產條件的情況下，非法組織建設、生產。 2.康達公司違反國家法律法規，在明知王正彥和張衍榮沒有資質、不具備安全生產條件的情況下，為非法建設、生產提供幫助，為其提供生產場地，幫助其應付政府部門檢查、掩蓋非法活動，客觀上促成了非法建設、生產。 3.監管不到位。魏崗鎮政府、譙城區安全監管局、譙城區人民政府、亳州市安全監管局沒有按照全國安全生產大檢查的要求，對轄區內危險化學品生產企業進行深入細致檢查；打擊非法生產責任落實不到位，對轄區內非法建設、生產查處不力。

應急救援：

事故發生后，省政府高度重視，楊振超副省長當即批示：“亳州市政府抓緊搶救中毒人員，妥善處理死亡人員，責令工廠停產整頓。安委辦要將此通報全省，舉一反三，強化督查。嚴格按安全標準組織生產、杜絕此類事故再次發生。” 亳州市、譙城區相關負責人第一時間趕赴事故現場指揮搶險救援，全力組織對傷員的救治；亳州市安全監管局依法暫扣康達公司安全生產許可證，并責令其立即停產。亳州市政府于事故發生當日下午召開安全生產緊急會議，全面布置安全生產大檢查工作。省政府安委會辦公室將事故通報全省，并提出相關要求，嚴防類似事故發生。當日，省安全監管局立即指派省安全生產科學研究院到事故現場檢測事故場所物料成分；有關負責同志帶領相關人員趕赴事故現場，指導事故應急處置工作。

防范措施：

（一）深入開展安全生產領域的“打非治違”。亳州市人民政府要深刻吸取“1.9”事故教訓，深入開展安全生產領域“打非治違”行動。要制定危險化學品“打非治違”的專項工作方案，細化明確政府部門“打非治違”工作職責，強化基層政府“打非”責任，嚴厲打擊危險化學品非法生產、建設行為，扎實有效開展隱患排查治理，切實防范危險化學品生產安全生產事故。 （二）進一步加大安全監管力度。亳州市人民政府要強化對危險化學品安全生產工作的組織領導。安全監管部門、負有危險化學品安全生產監管職責的有關部門和工業管理部門要按職責分工，監督指導企業建立和不斷完善安全生產長效機制。要監督指導企業主要負責人切實落實安全生產職責、建立和不斷完善并嚴格履行全員安全生產責任制、建立和不斷完善并嚴格執行各項安全生產規章制度、建立安全生產投入保障機制、強化隱患排查治理、加強安全教育與培訓、加強重大危險源監控和應急工作，推動企業切實履行安全生產主體責任。 （三）強化企業安全生產主體責任的落實。從事危險危險化學品生產、經營的企業（單位）應依法設立，并依法取得安全生產許可，相關建設項目須嚴格履行安全設施“三同時”手續。嚴禁非法出租場地，相關危險作業應嚴格按照《化學品生產單位作業安全規范》（AQ3021-3028）-2008的規定要求實施。 （四）嚴格危險化學品安全生產許可制度。各級安全監管部門要嚴把危險化學品安全生產許可證申請、延期和變更審查關，對不符合有關安全標準、安全保障能力差、危及安全生產等落后的危險化學品企業予以強制淘汰。嚴格執行《危險化學品建設項目安全監督管理辦法》，對新建、改建、擴建危險化學品生產、儲存裝置和設施項目，進行建設項目安全條件審查、安全設施設計的審查、試生產方案備案和竣工驗收。 （五）進一步提升危險化學品監管工作水平。要進一步加強危險化學品安全監管隊伍建設，配強危險化學品安全監管人員，強化監管人員的責任心，強化監督管理人員的業務培訓，不斷提升危險化學品監管工作水平。 （六）亳州市人民政府要及時組織對剩余、殘余化工物料進行無害化處置，并確保處置安全；要拆除廠區內各生產化工物料的管線連接，拆除或封存生產設施設備。