事故經過：

2013年12月26日，邯鋼集團邯寶鋼鐵有限公司焦化廠煤氣精制車間計劃年前對酸氣管道進行保質期清洗。車間主任李書震打電話給焦化廠設備室主管科員郭利華，要求近期對酸氣管道進行清洗；煤氣精制車間作業長劉玉軍隨后也以電話形式通知邯鄲市邯鋼集團鋼茂工程技術有限公司負責清洗作業的組長李紅星，讓他準備清洗備用酸氣管道。

2014年1月2日上午，邯鄲市邯鋼集團鋼茂工程技術有限公司清洗作業組組長李紅星派副組長王勇和職工王海川、馮士軍、姜全堂等4名員工到邯鋼集團邯寶鋼鐵有限公司焦化廠清洗現場去拆卸管道、安裝清洗法蘭、連接清洗膠管等工作。自己留在公司裝載清洗用的固體燒堿。9時左右，李紅星帶130客貨車將燒堿拉到邯鋼集團邯寶鋼鐵有限公司焦化廠煤氣精制車間脫硫裝置區，與馮士軍一道卸車。9時30分左右，李紅星到焦化廠操作室找到作業長劉玉軍，對劉玉軍說：“燒堿拉來了,什么時候開始干”。劉玉軍說：“這兩天不能干,上級正在進行環保檢查，等上面檢查結束后再通知”，李紅星于是就向脫硫裝置區卸燒堿的方向走去; 8時30分左右,王勇帶領王海川、馮士軍、姜全堂等3人到達脫硫裝置區內，拆卸擬清洗的備用酸氣管道南端法蘭和三通管道上的盲板，并接上了清洗法蘭短管和膠管，然后讓馮士軍在脫硫裝置區等待李紅星拉來燒堿后幫助卸車。9時左右，王勇帶領王海川、姜全堂到所需要清洗的酸氣管道北端----焦爐煙囪處的兩根酸氣管道旁邊，在邯鋼集團邯寶鋼鐵有限公司焦化廠未派人指認所需清洗管道的情況下，王勇用手摸了摸其中一個酸氣管道，就認為是所需要清洗的備用管道（實際為運行管道），指派王海川與其分別站在兩個空油桶（高約1.2米）上方拆卸酸氣管道法蘭，并讓姜全堂在下面協助。9時50分左右，酸氣管道法蘭被拆開，管道中的硫化氫氣體瞬間溢出，造成王勇、王海川2人吸入硫化氫氣體中毒，先后從所站立的空油桶上方跌落地面，站在地面的姜全堂被高濃度的硫化氫氣體嗆的受不了，就用自己棉襖捂住鼻子向脫硫裝置區方向跑去，在路上撥打了120急救電話。

直接原因：

管道清洗作業人員錯誤拆卸運行中的酸氣管道法蘭，致使硫化氫氣體外泄，造成作業人員硫化氫中毒窒息死亡。

間接(管理)原因：

1. 邯鄲市邯鋼集團鋼茂工程技術有限公司對承包的邯鋼集團邯寶鋼鐵有限公司焦化廠清洗工程項目疏于管理，維檢修制度不落實，未制定相應的安全管理制度和安全操作規程，對作業人員的安全教育和現場管理不到位，未給作業人員配發足夠的防護用品。 2. 邯鄲市邯鋼集團鋼茂工程技術有限公司清洗作業員工安全意識差，在未得到明確指令、未配戴個人防護用品的情況下擅自進行清洗作業，事故發生后未采取任何安全措施盲目施救。 3. 邯鋼集團邯寶鋼鐵有限公司安全管理不到位，安全制度不落實，未設立獨立的安全機構，對隱患排查治理工作不徹底。

應急救援：

事故現場員工姜全堂跑到脫硫裝置區，對剛卸完燒堿的李紅星說：“那邊出事了”，李紅星、馮士軍急忙跑向焦爐煙囪處施救，姜全堂去接救護車。到事故現場后，李紅星、馮士軍就先拖拉王海川至安全區域，在拉王海川過程中，由于酸氣管道內的硫化氫仍在溢出，李紅星中毒倒地，馮士軍屏住呼吸，跑出大約四五米后也坐在地上。 事故現場附近，站在初冷器頂部的焦化廠鼓冷作業長馬振宇看到這一情況，大聲呼喊正好走到附近的焦化廠煤氣精制車間主任李書震，李書震急忙跑到事故現場，邊對李紅星進行施救，邊通知所屬人員關閉酸氣管道閥門，防止事故擴大，并向焦化廠主管生產的副廠長賈建成報告，賈建成迅速和廠內相關人員到達現場施救。約20分鐘后，救護車到達事故現場，王勇、王海川被送往邯鋼集團醫院搶救，李紅星被送往邯鄲市第五醫院治療。王勇、王海川經邯鋼醫院搶救無效，于1月3日4時死亡，李紅星經邯鄲市第五醫院住院治療2日后出院。本次事故共造成2人死亡,1人受傷。

防范措施：

（一）嚴格落實企業主體責任。事故相關單位要深刻汲取事故教訓，舉一反三，嚴格落實企業安全生產的主體責任，加大對職工的安全教育和培訓，強化對作業現場的安全管理，加強對維檢工作的組織領導，做好作業現場的組織管理、統籌協調和安全監管工作，做到防患于未然。 　　（二）周密組織企業安全生產。事故相關單位在組織安全生產作業、特別是對有毒設備、管道和容器作業時，作業人員必須配戴相應的勞動防護用品，作業前可靠地切斷物料進出口，必要時，可對有毒設備增加取樣口，用于作業前的取樣檢測，確保作業安全。 　　（三）深入排查治理事故隱患。事故相關單位要建立長期的隱患排查治理和監控機制，組織各職能部門的專業人員和操作人員定期進行隱患排查，使隱患排查治理工作制度化、常態化，做到隱患整改的人員、措施、責任、資金、時限和預案“六到位”，確保事故隱患徹底排查，有效整改。 　　（四）切實加強外協員工的管理。發包單位在承包單位作業時，要建立健全作業審批手續，嚴格杜絕以口頭或電話聯系代替書面審批手續，要對外協作業員工做好安全交底和危險告知，進行安全確認。在施工或作業時，要對外協作業人員的安全措施落實情況進行全程監督檢查。