事故經過：

2013年11月11日2時10分左右，唐山威豪鎂粉有限公司制粉車間主任丁軍華發現2號生產線霧化電機在生產過程中出現負壓冷卻水故障，不能正常運轉，立即將情況向生產副總經理劉長青、總經理劉錦銘進行了報告，并請示停車檢修，更換霧化電機。2時20分左右，2號生產線開始停產、降溫，做檢修前的準備工作。11月12日8時05分左右，副總經理寧顯臣帶領制粉車間操作工段連方、孔祥雨來到制粉車間2號生產線三樓，準備對霧化罐內殘留鎂粉進行清掃，更換霧化電機。8時12分左右，在確認2號生產線熔鎂爐溫度已經降至150℃左右，符合溫度降至350℃以下進行密閉掃罐規定后，寧顯臣等3人開始對車間地面和空氣進行加濕處理。11時40分左右，寧顯臣、孔祥雨和段連方三人一起將霧化罐東北側人孔門蓋（φ600）打開，對人孔門蓋內側進行加濕。12時35分左右，加濕工作完成后，寧顯臣將霧化罐東北側、西南側的兩個人孔門蓋全部打開，繼續對霧化罐內部進行加濕。14時30分左右，寧顯臣關掉加濕器，戴好防靜電頭套，穿好防靜電服,站在東北側方向的人孔處，用防靜電毛刷對霧化罐內豎壁進行清掃。孔祥雨在人孔的左側,段連方在人孔的右側,配合寧顯臣進行清掃作業。15時40分左右，總經理劉錦銘到2號生產線察看工作情況，發現霧化罐兩個人孔門蓋已全部打開,寧顯臣正在清掃霧化罐內豎壁。劉錦銘當即責令寧顯臣停止掃罐，將人孔門蓋關閉，對霧化罐充氬氣，進行置換處理，隨后劉錦銘前往3號生產線尋找清掃及充氣用工具。期間,寧顯臣未按照總經理劉錦銘的要求停止掃罐。15時55分,寧顯臣站在東北側人孔門外清掃霧化罐內頂時,霧化罐內突然發生爆炸，爆炸沖擊波沖開車間的卸爆墻，并致站在人孔門處的寧顯臣從車間三層（距一樓地面7米）墜落至一樓水泥地面上，孔祥雨和段連方受輕微傷。

直接原因：

負責制粉車間2號生產線霧化罐清掃工作的寧顯臣只穿防靜電服裝，沒有穿防靜電鞋，擅自打開霧化罐上兩個人孔蓋，未執行公司“霧化罐清掃過程中，清掃人員必須穿戴防靜電服、防靜電鞋，必須在氬氣保護下，密閉清掃罐內殘留鎂粉”規定，造成靜電積聚在罐體中無法釋放，引發粉塵爆炸。

間接(管理)原因：

1.唐山威豪鎂粉有限公司安全管理不到位。在2號生產線停產檢修工作中，安全管理人員未認真履行安全監管責任，對作業現場違章行為沒有及時發現和有效制止。總經理劉錦銘發現寧顯臣違章作業的行為后，雖提出“加氬氣進行置換”的指令，但沒有采取更加果斷的措施進行有效的制止，沒有履行其安全生產管理職責。 2.唐山威豪鎂粉有限公司安全教育培訓不到位。作業人員安全意識淡薄，未認真執行公司制定的檢修制度，對作業現場可能存在的危險因素認識不足，自我防范意識差。 3.唐山威豪鎂粉有限公司停產檢修制度不健全、不落實。此次停產檢修工作未制定具體的實施方案，未制定和采取具體的安全措施，未進行檢修作業前的安全教育和安全交底，準備工作不充分，公司制定的清掃霧化罐的有關安全制度不落實。

應急救援：

事故發生后，副總經理王小林迅速趕到事故現場并撥打了120急救電話。16時20分,120急救車到達現場，經醫護人員確認寧顯臣已經死亡。

防范措施：

（一）唐山威豪鎂粉有限公司要按照安全生產大檢查活動的具體要求，認真貫徹“安全第一，預防為主，綜合治理”的方針，在公司范圍內組織開展全面的安全生產隱患排查，對查出的事故隱患，要做到“整改責任人、時限、資金、措施、預案”五落實，確保整改到位。安全生產隱患排查工作要做到全覆蓋、嚴要求、重實效，促進本企業本質安全水平的提升，堅決杜絕此類事故的再次發生。 （二）唐山威豪鎂粉有限公司要強化職工安全教育培訓，提高從業人員專業素質和安全意識，杜絕違章作業行為。要強化對企業主要負責人、安全管理人員、職工的安全知識、安全技能的培訓教育和應急處置能力培訓，完善各類應急預案并定期演練，確保從業人員掌握必備的安全生產知識和操作技能，掌握相應的防范措施、應急處置措施和安全操作規程。 （三）唐山威豪鎂粉有限公司要加強對檢維修工作的組織領導，成立專門組織，明確責任任務，領導靠前指揮，重點加以防控。每次檢修作業都要制定完善、科學、安全、可靠的檢維修方案，進行檢修前的安全教育和安全交底，并設專人監管，做好檢維修作業的組織管理、統籌協調和安全監管，制定并落實好檢維修過程的應急預案。