事故經過：

2013年3月1日晚，廊坊市鋼材交易市場有限公司鍋爐房司爐工作承包者潘景祿安排司爐工吳奉清當班燒鍋爐，吳奉清當晚將其家屬帶至鍋爐房內休息。3月2日早8時20分左右，廊坊市鋼材交易市場有限公司物業巡查人員王文明巡查至鍋爐房時，見鍋爐房門窗緊閉，未見司爐工正常上班作業，透過鍋爐房窗戶觀察鍋爐房儀器室兼休息室內有1人躺臥于床內，另有1人躺臥鍋爐房內沙發上，王文明遂即拍打鍋爐房門窗并呼叫鍋爐房內司爐工，不見回應。王文明立即撥打電話將此情況告知廊坊市鋼材交易市場有限公司副經理王洪義和經理白術剛，王洪義接到電話報告后立即趕到鍋爐房，發現鍋爐房內的人員，經呼叫不見回應，遂即將鍋爐房后窗打破，破窗而入將門打開，見司爐工吳奉清及其家屬昏迷。

直接原因：

司爐工吳奉清違章操作，在未檢查鍋爐除塵設備已經形成水封的情況下，封爐壓火，使得鍋爐爐膛內缺氧燃燒產生的大量一氧化碳，不能經除塵器通過煙道排向鍋爐房外的大氣中，從而進入鍋爐房內形成一氧化碳積聚，導致事故發生。

間接(管理)原因：

1.按照《鍋爐房設計規范》（GB50041-2008）4.3要求，單臺熱水鍋爐額定熱功率為0.7-14MW的鍋爐房，其輔助間和生活間宜貼鄰鍋爐間固定端一側布置。經對事故現場勘查事故鍋爐房內生活間與儀表間共用一室且設置在鍋爐間內，不符合鍋爐房設計規范標準。 2.鍋爐房通風設施設備不完善，不能有效保證鍋爐房內燃燒氣體排放。 3.司爐承包者潘景祿對司爐工吳奉清的安全生產培訓教育不到位，不具備基本的安全生產知識，未能熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，未能掌握本崗位的安全操作技能。 4.廊坊市鋼材交易市場有限公司安全生產責任制、安全生產規章制度、操作規程落實不到位，安全隱患排查不力。

應急救援：

王洪義及王文明見司爐工吳奉清及其家屬昏迷，緊急撥打“120”急救電話，將兩人送往廊坊市骨傷科醫院搶救，經醫院診斷為煤氣中毒。吳奉清經搶救無效死亡，其家屬經救治后已傷愈出院。

防范措施：

（一）是強化企業安全生產主體責任落實。廊坊市鋼材交易市場有限公司要切實加強對鍋爐房及公司用電、特種設備等設備使用情況的安全管理工作，建立健全安全生產責任制及規章制度和崗位操作規程，加強對從業人員的崗位培訓，安全教育和遵守勞動紀律培訓，嚴格按照操作規程要求作業，增強從業人員安全防范和自我保護意識。要把“安全為了生產，生產必須安全”視為企業生存發展的前提條件，強化企業安全生產主體責任的落實。 （二）是強化安全專項檢查和隱患排查治理。要把消除重大安全隱患、防范事故發生作為企業安全專項檢查工作的重中之重，對檢查中發現的問題要一一登記在冊，并跟蹤督查整改落實情況，做到問題不解決不撒手，隱患不消除不罷休。廊坊市鋼材交易市場有限公司要對鍋爐房通風設施設備不足等問題進行徹底整改，真正消除安全隱患。建議廊坊市鋼材交易有限公司為鍋爐房安裝一氧化碳報警裝置，并配備一氧化碳檢測儀器設備。 （三）是要強化企業生產現場安全管理。嚴格落實企業領導干部現場帶班等制度，及時現場解決安全生產中遇到的突出問題，堅持不安全不生產，杜絕違章指揮、違章作業、違反勞動紀律的現象發生，全面提高現場工作應對和處置突發事件的能力。 （四）是要完善企業應急救援預案并強化應急演練。要完善和充實各種有針對性的應急預案，建立完善企業安全生產預警機制，強化應急演練，做好應急值守等工作，防止在危害因素不明或防護措施不完善的情況下違章冒險作業和盲目施救等行為，提高應急處置能力，確保施救工作快速、有效、科學、安全。 （五）針對廊坊市鋼材交易市場有限公司鍋爐房使用鍋爐水浴除塵器時產生水封的現象，建議各級各行業監管部門在對企業進行安全檢查時，如發現鍋爐房有使用水浴除塵器并有可能造成水封情況的，要檢查使用單位是否制訂了正確的操作規程，確保在封爐壓火期間除塵器不產生水封現象，防范鍋爐房煤氣中毒事故的發生。