浙江衢州市國峰塑料有限公司“5.21”中毒窒息事故
一、事故調查分析
（一）事故概要
1、事故簡介
2011年5月21日14:30左右，衢州市國峰塑料有限公司在進行MMA單體（甲基丙烯酸甲酯）生產過程中，儲罐內的MMA單體等有害氣體從放空管及人孔蓋縫隙處揮發到儲罐間，并在儲罐間內聚集，導致現場工作人員中毒窒息死亡事故，事故造成3人死亡、2人受傷。
2、事故原因
（1）直接原因
儲罐內的甲基丙烯酸甲酯等有害氣體從放空管及人孔蓋縫隙處揮發到儲罐間，并在儲罐間內聚集，現場操作人員因吸入甲基丙烯酸甲酯、丙烯酸甲酯有害氣體發生窒息身亡和受傷。
（2）間接原因
①生產企業未按批準的安全設施設計進行建設施工。
②企業擅自建造密閉儲罐間，造成有害氣體在儲罐間內集聚。
③違章作業。沒有對儲罐間內有害氣體進行檢測分析，未辦理有限空間作業許可證，未采取安全防護措施。
④公司管理人員及操作人員未接受安全培訓教育，未取得相應職業資格證書，非法從事安全管理和生產操作。
（二）基本情況
1、企業基本情況
衢州市國峰塑料有限公司(以下簡稱國峰塑料公司)于2008年11月經企業名稱預先核準登記，并于2011年3月16日辦理企業法人工商營業執照。企業位于衢州市衢江區杜澤鎮五村潭垅。2009年11月5日取得危險化學品生產儲存批準書。許可經營項目：甲基丙烯酸甲酯生產（年產7000噸）等。
2、生產工藝流程
7000噸/年PMMA板材項目分為兩個階段，第一階段廢有機玻璃通過裂解、蒸餾得到MMA單體（甲基丙烯酸甲酯）；第二階段MMA單體聚合形成PMMA板材。該項目于2009年3月開始進場施工，2010年3月第一階段生產設備基本安裝完畢，設有裂解車間和蒸餾生產車間、原料倉庫、儲罐區及宿舍樓等。
國峰塑料公司生產甲基丙烯酸甲酯工藝流程如下：
將廢有機玻璃粉碎后加入裂解爐進行裂解，經冷凝得到粗MMA單體（液態），暫存于粗MMA埋地儲罐內。再用泵將粗MMA單體打入蒸餾塔釜，經蒸餾得到純MMA單體。
（三）事故發生時間序列
| 日期 | 時間 | 描述 |
| 2011年5月21日 | 13:00左右 | 有人找王某某去放油（將生產出的純MMA單體從儲罐分裝到物料桶），王某某不在房間（廠區內員工宿舍），其女兒王某便替父親去放油。 |
| 5月21日 | 14:00左右 | 王某放完油回房找父親，其母陳某某說不在。于是，陳某某、王某去找王某某，找了20分鐘未找到，王某打電話問吳某某父親去向，吳某某叫她們到儲罐間去看一下。母女二人去儲罐間時碰到吳某某妻子，三人一同前往儲罐間，來到1#儲罐間門口，發現吳某某、鄭某某昏倒在里邊，連忙大聲呼救，王某某1、余某某等聽到呼救聲，立即趕到儲罐間救人，鄭某某昏倒在靠門口的人孔蓋上，王某某1、余某某先將內側的吳某某救出，陳某某母女二人隨后進入將王某某救出，而后，王某某1、余某某用繩子將鄭某某綁扎后，在他人協助下將其救出，王某某1、余某某從儲罐間爬出時便昏倒在地。在場人員立即撥打了120急救電話，杜澤鎮衛生院救護車很快趕到現場，經醫生診斷吳某某、鄭某某、王某某已當場死亡。王某某1、余某某緊急送往衢化醫院搶救，后康復出院。 |
| 5月21日 | 接到事故報告后，市政府、衢江區政府及相關部門領導立即趕赴現場組織事故救援，2011年5月21日晚，市安全生產監管局會同市監察局、市總工會、市公安局、市衛生局等部門，并邀請市人民檢察院及有關專家共同組成事故調查組，展開事故調查。 |
（四）事故損失情況
事故造成3人死亡、2人受傷，直接經濟損失90萬元。
（五）事故原因分析
1、直接原因
儲罐內的甲基丙烯酸甲酯等有害氣體從放空管及人孔蓋縫隙處揮發到儲罐間，并在儲罐間內聚集，現場操作人員因吸入甲基丙烯酸甲酯、丙烯酸甲酯有害氣體發生窒息身亡和受傷。
2、間接原因
（1）生產企業未按批準的安全設施設計進行建設施工，擅自進行投料生產，相關職能部門作出停止違法生產的監察指令后，仍違法生產。
（2）企業擅自建造密閉儲罐間，造成有害氣體在儲罐間內集聚，人員冒險進入儲罐間作業，導致發生事故。
（3）企業管理人員和操作人員安全意識淡薄，進入儲罐間作業，未按規定對儲罐間有害氣體進行安全隔絕和置換，沒有對儲罐間內有害氣體檢測分析，人員進入密閉間作業未辦理有限空間作業許可證，作業過程中未采取安全防護措施，如佩戴空氣呼吸器等，造成作業人員中毒窒息死亡。
（4）公司管理人員及操作人員未接受安全培訓教育，未取得相應職業資格證書情況下，非法從事安全管理或生產操作。企業安全管理人員未參加任何安全管理人員資格培訓，不具備與所從事的生產經營活動相應的安全生產知識和管理能力。其他操作人員職業素質低下，未進行三級安全教育培訓，只進行簡單的口頭教育便上崗作業，對作業場所和工作崗位存在的危險因素不清楚，不具備相應的事故防范及應急處理能力。
（一）事故反思
1、易揮發的化工物料排放的尾氣容易在封閉空間內聚集，因此此類物料的儲存應盡量置于露天（或加蓋涼棚），防止有毒氣體的聚集，造成人員傷害。
2、對儲存可燃物料的區域應設置可燃氣體報警裝置，防止可燃物泄漏。
（二）建議措施
1、認真落實安全生產責任制，建立健全企業各種安全規章制度，完善各項作業安全操作規程。加強各級安全監管和監督，落實嚴格的危險作業審批制度。
2、嚴格執行進入密閉或受限空間作業的審批制度，制定受限空間作業安全操作規程，定期對有毒有害氣體進行檢測和分析，落實相應的隔離、排風措施，作業人員配備齊全的有毒氣體防護、逃生等個人防護用品，現場作業時設專人進行安全監護。
3、加強對管理人員及操作人員安全教育和培訓，執行嚴格的“三級”安全教育，安全考核合格后持證上崗，作業人員清楚作業環節主要危險環節及因素，清楚緊急情況下的安全撤離或逃生路線，提高直接操作人員風險識別能力及自我安全保護意識。
4、加強變更管理，當生產工藝或工藝流程變更時，需要對生產裝置及操作過程進行全面的安全性評估。