甘肅鴻豐電石有限公司“9?22”坍塌事故
一、事故調查分析
（一）事故概要
1、事故簡介
2014年9月22日23時30分左右，甘肅鴻豐電石有限公司在對2#氣燒石灰窯除瘤作業過程中，由于窯內石料塌料，造成3名檢修人員被掩埋，從現場救出后經醫院全力搶救無效死亡。事故造成直接經濟損失331.4萬元。2、事故原因
（1）直接原因
甘肅鴻豐電石有限公司在對2#氣燒石灰窯清瘤作業風險辨識不全面，制定的除瘤作業方案不細致，未能采取有效措施消除棚料，設置穩定可靠的作業平臺，作業過程中因震動與石料重力作用，造成石料作業平臺坍塌，導致檢修人員隨石料下滑，被掩埋在石料之中，致使3名作業人員因物體打擊和窒息死亡。（2）間接原因
①檢修人員違章作業，未嚴格執行《化學品生產單位受限空間作業安全規范》（AQ3028-2008）要求，未栓帶救生繩，且在窯內換休。②現場安全監督管理不到位，作業人員在未佩戴救生繩的情況下，盲目進入窯內，開展除瘤作業。且對輪換作業人員監督不到位，致使輪換作業人員直接在存在縫隙和棚料的作業平臺上休息。
③安全教育培訓不到位，甘肅鴻豐電石有限公司作業前對進入窯內除瘤的作業人員未進行安全教育，造成作業人員不了解窯內存在的危險因素。
（二）基本情況
1、事故有關單位情況
甘肅鴻豐電石有限公司成立于2007年1月，2008年1月8日在皋蘭縣工商行政管理局注冊登記，注冊資本1000萬元（壹仟萬元），公司類型：有限責任公司，企業法人代表：李某，單位地址：皋蘭縣石洞鎮三川口工業園區。2012年9月10日取得了甘肅省安全生產監督管理局頒發的《安全生產許可證》，有效期：2014年8月25日至2015年9月10日，許可范圍：碳化鈣（電石）。企業占地面積120畝，現有６臺25500KVA密閉電石爐，并配套建設了日產200噸氣燒石灰雙筒豎窯2臺，日產500噸回轉氣燒石灰窯2臺。公司現有員工650人，其中，技術人員25人，管理人員20人，公司安全管理機構健全。2、事故裝置情況
甘肅鴻豐電石有限公司日產200噸氣燒石灰雙筒豎窯由唐山利生窯業有限公司設計制造安裝，于2013年6月份建成投入運行。窯體為鋼結構，窯殼采用圓形斷面結構形式，窯殼焊在窯的支撐結構立柱上，窯的支撐結構有支撐立柱及支撐梁組成，支撐梁用于支撐窯體襯磚和窯殼及物料，支撐梁下方的支撐立柱立于窯的基礎平臺之上，用基礎螺栓固定。窯的頂部設有加料及排氣設施，窯的中下部設有氣燒嘴，窯的底部設有出料及密封設施，窯膛為圓形斷面結構，采用高強度耐磨及隔熱性良好的耐火材料砌筑。窯的規格及主要技術參數為:6.3/2.023m; 采用原料：石灰石，生產品種：活性石灰；采用燃料：電石爐氣。該窯1層為排料檢修平臺，設置6個檢修口，2層為下燒嘴平臺，3層為上燒嘴平臺，4層為檢修平臺，設置有4個檢修口。（三）事故發生時間序列
| 日期 | 時間 | 描述 |
| 9月 | 甘肅鴻豐電石有限公司原料生產車間在石灰石燒制生產過程中，發現2＃氣燒石灰雙筒豎窯爐壁出現結瘤現象，公司決定停窯檢修。停爐前，公司召開了2＃氣燒石灰雙筒豎窯停爐檢修會議，制定了檢修方案。 | |
| 9月16日 | 原料生產車間2＃氣燒石灰雙筒豎窯停止石灰石燒制生產。 | |
| 9月22日 | 上午 | 經過6天時間逐步降溫，爐體溫度降至檢修作業溫度要求，公司決定開展除瘤作業。 |
| 9月22日 | 11:00 | 原料生產車間開始向窯內加入石料堆建除瘤檢修作業平臺。 |
| 9月22日 | 21:30 | 石料加注完畢，檢修作業平臺堆建完成。 |
| 9月22日 | 22:00 | 按照原料生產車間的安排，檢修班班長賈某帶領檢修工石某、石某某、趙某、王某4人，攜帶風鎬、撬杠和大錘等除瘤工具（未佩戴救生繩），從2#窯四層檢修平臺西側檢修口進入窯內開展除廇工作。5人輪換作業，當時，王某與趙某清瘤作業，石某、石某某在窯內休息，班長賈某負責找點。 |
| 9月22日 | 23:30 | 石灰石料作業面突然發生塌料，賈某、石某、石某某隨著塌料斜面滑入石料之中被掩埋，王某、趙某從檢修口爬出后向爐外監護人員求救。 |
（四）事故損失情況
爆炸事故造成3人死亡，直接經濟損失約331.4萬元。（五）事故原因分析
1、直接原因分析
甘肅鴻豐電石有限公司在對2＃氣燒石灰窯清瘤作業風險辨識不全面，制定的除瘤作業方案不細致，未能采取有效措施消除棚料，設置穩定可靠的作業平臺，作業過程中因震動與石料重力作用，造成石料作業平臺坍塌，導致檢修人員隨石料下滑，被掩埋在石料之中，致使3名作業人員因物體打擊和窒息死亡。2、間接原因分析
（1）檢修人員違章作業2＃氣燒石灰窯在除瘤作業前，原料生產車間向窯內加入石料，加料至與結瘤高度一致，做為除瘤作業平臺，檢修人員未嚴格執行《化學品生產單位受限空間作業安全規范》（AQ3028-2008）要求，未栓帶救生繩，且在窯內換休。
（2）現場安全監督管理不到位
作業現場安全監督管理人員和監護人員對除瘤作業安全監督管理不到位，作業人員在未佩戴救生繩的情況下，盲目進入窯內，開展除瘤作業。且對輪換作業人員監督不到位，致使輪換作業人員直接在存在縫隙和棚料的作業平臺上休息。
（3）安全教育培訓不到位
甘肅鴻豐電石有限公司作業前對進入窯內除瘤的作業人員未進行安全教育，造成作業人員不了解窯內存在的危險因素。
二、事故應急處置
公司副總經理火某、石灰回轉窯車間主任羅某聽到呼救聲后，迅速組織本車間及相鄰車間人員，打開石灰窯1層排料檢修平臺檢修口，向外扒料救人，公司辦公室主任祁某及時安排車輛待命，大約30分鐘后，將石某、石某某、賈某從1層檢修平臺檢修口救出，立即送往皋蘭縣人民醫院進行搶救，經醫院全力搶救無效死亡。三、反思與建議
（一）反思
此次事故暴露出企業在作業安全管理、風險管理、崗位安全教育和操作技能培訓等方面存在問題，檢修人員作業過程中隨意違章，現場監護人員安全監督管理不到位，不能及時發現違章行為，同時企業對作業過程中的風險識別不到位，作業人員安全培訓教育不到位等，都是導致事故發生的原因。（二）建議
1、建議企業立即開展生產裝置設備設施的安全檢查，強化檢維修等直接作業環節的安全管控，落實檢維修作業安全管理制度和操作規程，明確作業流程和審批制度并嚴格執行，尤其是對受限空間作業的管理，開展作業前風險分析，凡是進行檢維修作業必須要制定科學、安全、可靠的檢維修方案，做好檢維修作業組織管理、統籌協調和作業現場安全監管。2、建議完善各項規章制度和安全操作規程并加以嚴格執行，堅決治理和糾正違章指揮、違章作業、違反勞動紀律的現象，加強對全體員工的安全教育培訓，不斷提高員工尤其是生產崗位作業人員的安全意識和技能。