一、事故調查分析

（一）事故概要

1、事故簡介

2012年11月20日10時10分左右，寧夏興爾泰化工集團有限公司合成車間發生較大一氧化碳中毒事故，造成4人死亡、2人中毒，直接經濟損失340多萬元。

2、事故原因

（1）直接原因

精煉工段油氣分離器出口閥門未完全關閉（按照當時的流程，該閥門應處于關閉狀態），煤氣經該閥門進入銅塔竄入再生器，康某等人在未采取任何防護措施的情況下跳入再生器中摘鉤發生一氧化碳中毒窒息，李某等人在未采取防護措施的情況下盲目施救，導致事故擴大。

（2）間接原因

①該公司安全管理規章制度不健全（缺少安全例會、安全費用和煤氣安全管理等制度），安全管理混亂，安全投入不足、安全設施（指一氧化碳等有毒有害氣體泄漏測漏報警裝置）和防護器材配備不齊全。企業安全生產現場管理和檢查缺失，停車檢修時，沒有用盲板將有毒有害介質有效隔離；檢修后重新開車，沒有制定完善的開車方案，開車時沒有確認相關閥門的狀態，造成開車時設備運行狀態不明
②安全培訓教育不到位，員工對崗位特別是進入受限空間的危險有害因素識別不全，安全意識淡薄，缺乏應急救援的基本常識，事故發生時未能正確選用氣體防護設施，救援過程中使用的濾毒罐和長管式防毒面具防護不可靠。
③該公司沒有按規定建立煤氣調度室和煤氣防護站，也沒有對煤氣設施進行嚴格界定，主要煤氣設施缺少必要的安全信號和安全聯鎖裝置。

（二）基本情況

1、事故有關單位情況

寧夏興爾泰化工集團有限公司（以下簡稱興爾泰化工公司）是寧夏興爾泰化工集團公司在整體收購原國有企業中寧縣化肥廠資產的基礎上，于2003年12月24日成立的一家化工企業。法定代表人陳某，注冊資金4551.5655萬元，經營范圍：液氨、碳銨、硫酸、硫酸鉀、氯磺酸、磷酸二銨生產、銷售；五金工具、機械設備、電器設備、電子產品、煤炭、蘭碳、石英砂、礦產品（不含法律法規禁止和需要專項審批的礦產品）的批發、零售。公司位于中寧縣新材料循環經濟示范區，現有員工300余名。占地面積204000m2，建筑面積6317m2，寧夏興爾泰化工集團有限公司成立后，經多次改造，截至目前已達到5萬噸/年合成氨及20萬噸/年碳酸氫銨的生產能力。
該公司原采用煤氣發生爐制取水煤氣生產合成氨。于2011年底將從電石爐回收的尾氣切入合成氨系統，與發生爐水煤氣混合生產合成氨。2012年8月底，合成氨系統停產檢修。2012年11月18日按照計劃組織開車。
2010年7月20日，興爾泰化工公司取得自治區安全監管局頒發《安全生產許可證》，編號：（寧）WH安許證字[2010]000118（H1），許可范圍：液氨，有效期：2010年7月20日至2013年7月19日。
2010年8月19日，興爾泰化工公司取得中衛市安全監管局頒發的《危險化學品經營許可證》，登記編號：寧衛安經（乙）字[2010]00039，許可經營范圍：液氨，有效期：2010年8月19日至2013年8月18日。
2010年7月20日，興爾泰化工公司取得自治區安全監管局頒發的《危險化學品安全使用證》，編號：寧安危化品（使）字[2010]000338，使用范圍：壓縮氧氣、溶解乙炔，有效期：2010年7月20日至2013年7月19日。
2012年7月5日，中衛市安全監管局向興爾泰化工公司頒發《安全生產標準化三級企業證書》，有效期至2015年7月4日。

2、事發現場檢測情況

事發當日14時30分左右，經寧夏安全生產技術支撐體系專業中心檢測，再生器內一氧化碳氣體濃度大于2000ppm，再生器內氧含量為10.1%。

（三）事故發生時間序列

（四）事故損失情況

該起中毒事故造成4人死亡、2人中毒，直接經濟損失340多萬元。

圖1  精煉工段再生器

（五）事故原因分析

1、直接原因分析

11月18日，壓縮機啟動，精煉工段油氣分離器出口閥門未完全關閉（按照當時的流程，該閥門應處于關閉狀態），煤氣經該閥門進入銅塔竄入再生器。11月20日上午，康某等人使用自制的鋼筋掛鉤吊銅瓦，康某在入孔處摘鉤未摘掉，在未采取任何防護措施的情況下跳入再生器中摘鉤發生一氧化碳中毒窒息。李某未采取任何防護措施，其他人在未采取可靠的防護措施的情況下盲目施救，導致事故擴大。

2、間接原因分析

①興爾泰化工公司安全責任不落實，安全管理混亂。該公司安全管理規章制度不健全（缺少安全例會、安全費用和煤氣安全管理等制度），安全投入不足、安全設施（指一氧化碳等有毒有害氣體泄漏測漏報警裝置）和防護器材配備不齊全。企業安全生產現場管理和檢查缺失，停車檢修時，沒有用盲板將有毒有害介質有效隔離；檢修后重新開車，沒有制定完善的開車方案，未履行領導簽字、審核手續，也未建立有效的生產指揮系統；開車時沒有確認相關閥門的狀態，造成開車時設備運行狀態不明（再生器已經存在一氧化碳等有毒氣體卻未被發現）；且工序打通過程沒有記錄，改變加銅工藝后未制定詳細的安全操作規程，作業隨意性大。
②興爾泰化工公司安全培訓教育不到位。員工對崗位特別是進入受限空間的危險有害因素識別不全，安全意識淡薄，缺乏應急救援的基本常識，事故發生時未能正確選用氣體防護設施，救援過程中使用的濾毒罐和長管式防毒面具防護不可靠。
③興爾泰化工公司對《工業企業煤氣安全規程》（GB6222-2005）的相關規定不甚了解，沒有按規定建立煤氣調度室和煤氣防護站，也沒有對煤氣設施進行嚴格界定，主要煤氣設施缺少必要的安全信號和安全聯鎖裝置。
④中寧縣工業園區管委會對園區安全監管機構建設重視不夠，管委會安全環保部成立時間晚（2012年9月成立），事故發生前，連上級部門的相關安全生產工作部署和文件都沒有及時向所轄企業進行傳達貫徹。

二、事故應急救援

10時10分左右，吊車把銅瓦吊入再生器，負責摘吊鉤的康某爬在再生器入孔摘自制吊鉤沒有摘掉，就自行跳入再生器中摘吊鉤，隨即發生氣體中毒。李某在沒有佩戴任何防護用具的情況下，進入再生器中救人也發生氣體中毒。操作工徐某爬在入孔看到二人倒下，就喊：“快來救人，罐內的人被熏倒了”，隨后自己也被熏暈。此時在地面負責掛鉤的馮某和在壓縮機崗位檢修的劉某聞聲趕上來，在未搞清再生器內是何種氣體及氣體濃度的情況下，戴上過濾式防毒面具進入再生器救人，也被熏倒。
聞聲趕來的安全科長郭某看到現場情況后制止了下罐救人，他和調度長袁某在入孔上方也被熏倒了。調度薛某聞訊后馬上給公司主管生產的副經理曹某打電話（10時13分），告知再生器發生了事故，公司經理陳某、副經理曹某相繼趕到事故現場組織施救，并向120急救中心求救。
維修工郭某戴著長管式防毒面具下再生器救人，感到呼吸困難，叫喊后被人拉出入孔。薛某又戴著長管式防毒面具下再生器救人，救上來馮某、劉某，因體力不支，在別人的幫助下出再生器。合成車間副主任趙某佩戴長管式防毒面具下到再生器救出李某，因有中毒癥狀出再生器。造氣車間副主任楊某戴著長管式防毒面具下到再生器救出康某。10時20分左右中寧縣人民醫院救護車趕到，在現場組織對已經抬下再生器的馮某做人工呼吸、心肺復蘇施救，發現馮某已無呼吸、無心跳、無頸部脈搏動。隨后，劉某、李某、康某3人被抬下，醫生采取了同樣手段施救，3人均無呼吸、無心跳，經診斷有4人已經死亡。救護車將袁某、郭某2人送往中寧縣人民醫院救治，隨后于當晚8時轉入寧夏醫科大學總醫院繼續治療。

三、反思與建議

1、興爾泰化工公司要認真吸取事故教訓，嚴格遵守《安全生產法》、《職業病防治法》、《危險化學品安全管理條例》及《寧夏回族自治區安全生產條例》等法律法規，建立健全安全管理制度和安全操作規程，切實加強安全生產管理，強化安全教育，加大安全投入，進一步完善自動化控制系統，嚴格落實企業安全生產主體責任，努力提高企業本質安全水平，確保類似事故不再發生。
興爾泰化工公司應嚴格執行《工業企業煤氣安全規程》，建立煤氣調度室和煤氣防護站，配備必要的人員、救援設施及特種作業器具，切實做好本單位危險作業防護和救援工作。從事煤氣生產、儲存、輸送、使用、維護檢修的作業人員必須經專門的安全技術培訓并考核合格，持證上崗。
2、各危險化學品從業單位要加強對作業人員和救援人員應急知識的培訓，使其了解中毒、窒息等事故可能發生的場所、危害性、特點，掌握自救、互救知識，防止盲目施救。特別是要加強對從事清淤、維修作業的臨時工、農民工、外包單位人員的安全生產和應急知識培訓，提高安全意識和應急處置能力。
各類生產經營單位，尤其是從事危險作業的單位，要嚴格執行領導和工程技術人員值班值守制度，嚴格動火、進入受限空間等安全作業許可，加強試生產、開停車安全管理和泄漏安全管理，加強現場巡檢和重要參數監控。要根據本單位的實際情況，為相關從業人員配備防護面具、自救器等防護裝備，以及有毒有害氣體檢測儀器。同時，應加強對防護、救援裝備的管理和維護，防止老化失效。
3、各級政府和有關部門要針對本行政區域內危險化學品企業特點，制定有針對性的應急預案并定期組織開展應急演練，不斷健全和完善應急預案。建立危險化學品應急專家隊伍，加大應急投入，完善應急物資和應急裝備儲備，提高危險化學品事故應急處置能力。
各市、縣（區）安監局要督促引導轄區內企業結合自身特點，有針對性地組織開展應急演練，使作業人員掌握逃生、自救、互救方法，熟悉相關應急預案內容，提高企業和從業人員的應急處置能力。
4、切實加強工業園區的安全監管。各級政府要進一步明確工業園區管委會的安全監管職責。各工業園區管委會要按照安全生產“一崗雙責”和“屬地監管”的原則要求，認真履行安全監管職責，建立健全安全監管機構，切實加強對園區內各企業的日常安全監管和指導。各級安全監管部門要加強對工業園區安全生產工作的協調、指導和監督檢查，主動協助工業園區管委會規范園區安全監管工作，確保園區安全穩定。