一、事故調查分析

（一）事故概要

1、事故簡介

2012年4月18日19時30分左右，安徽中升藥業有限公司二車間發生一起中毒事故，造成3人死亡、4人受傷，直接經濟損失450余萬元。

2、事故原因

（1）直接原因

企業非法生產，用蒸汽對配料釜直接加熱，致使固體光氣在高溫下分解成光氣并發生泄漏，導致人員中毒死亡。

（2）間接原因

①企業安全管理存在漏洞。未依法辦理安全設施“三同時”安全許可手續，不具備從事產品生產的安全生產條件。
②企業安全教育培訓不到位。未對職工進行有效培訓，沒有如實告知從業人員作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。
③企業防范救援工作不力。針對性的個體勞動防護用品和應急防護器材配置不到位。事故發生后，應急救援處置不力，該公司沒有及時采取吸氧等有效救援措施，而讓工人去打吊水輸液，從而使傷者病情加重并錯失了最佳救援時機。

（二）基本情況

1、事故有關單位情況

安徽中升藥業有限公司屬天津中升集團下屬的全資子公司，位于池州市東至縣香隅化工園區。該公司成立于2007年8月，為有限責任公司，公司占地面積86畝，注冊資本1800萬元，法定代表人為董某，企業現有員工118人。該公司設立了安全環保部，具體負責公司安全環保工作，配備了5名專職安全員負責日常安全監督檢查管理工作；制定了總經理安全生產責任制、安全環保部責任制等在內的共15項安全生產責任制度，及安全生產管理制度和崗位操作規程；定期進行安全檢查及隱患排查治理，專職安全員每日負責公司安全檢查工作并有臺賬記錄；對新進員工進行了“三級教育”，但工作開展不夠細致，生產場所危險性因素沒有詳細告知員工；制定了危險化學品應急救援預案并備案；該公司一車間年產500噸對氨基苯胂酸生產工藝系統按規定程序于2010年3月16日取得省安全監管局頒發的危險化學品安全生產許可證。2011年12月公司完成了三級安全生產標準化達標創建工作。
事故發生在二車間，原設計為年產10噸a-溴代對羥基苯乙酮生產線，設備裝置于2011年底安裝完工，由于產品市場原因尚未進行試生產。2012年3月，該公司因急于生產尼卡巴嗪產品送檢以爭取早日獲得農業部許可批件，在未向任何部門報告、未經安全許可，無正規設計、施工方案的情況下，自行決定對二車間a-溴代對羥基苯乙酮生產工藝裝置系統進行改造，增加了固體光氣配料釜等裝置。2012年4月8日-10日，按照公司安排，副總經理王某組織人員進行第一次試制尼卡巴嗪。由于生產的產品質量不能滿足要求，4月11-17日該公司再次對該生產工藝裝置系統進行改造調整。4月18日該公司在進行第二次試制尼卡巴嗪送檢樣品時發生了中毒事故。

（三）事故發生時間序列

（四）事故損失情況

事故造成3人死亡、4人受傷，直接經濟損失450余萬元。

（五）事故原因分析

1、直接原因分析

①用蒸汽對配料釜直接加熱，致使固體光氣在高溫下分解成光氣并發生泄漏；
②企業非法生產，且生產裝置、生產工藝存在安全隱患。

2、間接原因分析

①企業安全管理存在漏洞。未依法辦理安全設施“三同時”安全許可手續，不具備從事產品生產的安全生產條件。
②企業安全教育培訓不到位。未對職工進行有效培訓，沒有如實告知從業人員作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。
③企業防范救援工作不力。針對性的個體勞動防護用品和應急防護器材配置不到位。事故發生后，應急救援處置不力，該公司沒有及時采取吸氧等有效救援措施，而讓工人去打吊水輸液，從而使傷者病情加重并錯失了最佳救援時機。

二、事故應急處置

事故發生后，副總經理王某叫人撥打120，并帶上防毒面具進入現場檢查有無滯留人員。此時，何某（子）傷情較重，公司隨即安排面包車將其送往醫院，途中遇見縣醫院120救護車，120救護車將何某（子）送至安慶石化醫院。21時20分左右，安慶石化醫院對何某（子）進行搶救，約20分鐘后，何某（子）因搶救無效死亡。現場其他5人感覺有不同程度不適，陸續去華爾泰公司醫務室掛吊水輸液。22時左右，慈某、吳某傷情嚴重。副總經理王某即安排車輛將二人送往安慶石化醫院，隨后將事故情況電話報告董事長（總經理）董某（此時董某人在北京）。23時左右，董某通過電話將事故情況向東至縣香隅化工園安監分局報告，第二天從北京趕回。園區安監分局局長都某接報后立即上報園區管委會主要負責人和東至縣安全監管局，并立即趕赴現場查看情況。東至縣政府、市安全監管局主要領導和分管領導接報后，立即趕赴現場。19日上午10時30分，慈某經搶救無效死亡；4月28日上午8時，重傷患者吳某醫治無效死亡。

三、反思與建議

1、安徽中升藥業有限公司要認真吸取“7·12”事故教訓，嚴格執行《安全生產法》、《職業病防治法》、《危險化學品安全監督管理辦法》、國家安全監管總局《危險化學品建設項目安全管理規定》等安全生產法律法規規章，立即拆除非法違法生產裝置設施，杜絕違法違規行為；要進一步健全完善安全生產責任制，安全管理制度和各崗位安全操作規程并嚴格執行；要強化主要負責人、安全管理人員和從業人員安全培訓教育，如實告知從業人員作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施；做好勞動保護用品和應急救援設施配備并落實員工正確佩戴和使用；要制訂切實可行的整改措施方案并報市安全監管部門組織評審后組織實施。
2、各危險化學品從業單位要嚴格遵守安全生產法律法規規章，認真履行危險化學品建設項目安全設施“三同時”和職業衛生“三同時”手續。加大對員工的安全教育培訓力度，保證培訓質量，確保員工達到崗位操作水平要求。主要負責人、安全管理人員和特種作業人員必須經培訓考核合格并取得相關證書后方可上崗作業。要完善應急救援預案和現場處置方案并定期進行演練，提高從業人員安全責任意識和防范事故能力。要按照《危險化學品企業事故隱患排查治理實施導則》，建立隱患排查制度，安排專職人員負責隱患排查工作，發現隱患及時上報及時整改，有效防范類似事故發生。
3、東至縣香隅化工園管委會及東至縣有關部門要認真吸取事故教訓，嚴格落實屬地監管責任，建立和完善企業安全生產承諾制度、企業生產經營建設管理工作報告制度、園區企業違法違規行為舉報制度、隱患排查治理制度，督促企業合法合規生產經營。要按照《國務院安委會辦公室關于進一步加強化工園區安全管理的指導意見》，進一步加強園區管理；嚴格落實國家安全監管總局等四部門聯合印發的《關于開展提升危險化學品領域本質安全水平專項行動的通知》，制定工作計劃，周密部署化工園區企業安全設施設計診斷工作，提升企業本質安全。