一、事故調查分析

（一）事故概要

1、事故簡介

2012年1月4日21點53分，位于南湖區大橋鎮的嘉興市向陽化工廠二氯乙烷車間反應釜發生爆炸事故，并引發火災，造成3人死亡、4人受傷，直接經濟損失約120萬元。

2、事故原因

（1）直接原因

滴加過量的雙氧水和未反應的二異丙胺等有機物，在二樓濃縮釜中濃縮加溫操作條件下發生化學爆炸。

（2）間接原因

①事故車間安全生產條件不具備，廠區布局不合理，車間自動化程度低，未單獨設置自動化操作控制室，致使事故發生時，車間現場操作人員過多，造成傷亡擴大。
②企業安全生產管理不到位，缺少專職安全管理人員，未按規定對所有員工進行三級安全教育。
③安全檢查人員業務水平不高，未及時發現專職安全管理人員不到位、員工安全教育不到位等情況。

（二）基本情況

1、事故有關單位情況

嘉興市向陽化工廠成立于1979年，位于南湖區大橋鎮，前身為步云鄉小學校辦企業，1998年12月改制為股份合作制企業，法定代表人陳某，注冊資金貳佰貳拾捌萬元，經濟性質為股份合作制，經營方式為制造、加工和銷售。該企業于2006年4月11日，首次申領了由省安全生產監督管理局頒發的危險化學品生產企業《安全生產許可證》（編號：〈ZJ〉WH安許證字[2006]-F-1035），有效期為2006年4月11日至2009年4月10日，許可范圍是8411系列無溶劑快固化絕緣樹脂150噸、對甲苯磺酰氯1500噸、N，N-二乙基羥胺800噸。2009年6月30日，由省安全生產監督管理局換發危險化學品生產企業《安全生產許可證》（編號：〈ZJ〉WH安許證字[2009]-F-1035），有效期為2009年4月11日至2012年4月10日，許可范圍是對甲苯磺酰氯1500噸、N，N-二乙基羥胺800噸。同時，該廠另有不含危險化學品的一般生產經營項目，主要有對甲苯磺酰胺、對甲苯亞磺酸鈉、N-乙基對甲苯磺酰胺、N-異丙基羥胺的生產銷售。目前該廠生產銷售的產品主要有N，N-二乙基羥胺、對甲苯磺酰胺和N-異丙基羥胺三個品種。
事故發生點是該廠的4號車間，該車間的土建竣工時間為2001年底，因原計劃的一生化項目未實施一直閑置。2006年該廠研發成功新產品N-異丙基羥胺后，該車間就作為N-異丙基羥胺的生產車間。該項目系2002年下半年開始，由該廠邀請當時在巨化集團工作的宋某一起研發，2005年初小試成功。2005年2月28日獲得了秀城區經濟貿易局《關于同意嘉興市向陽化工廠要求新建N-異丙基羥胺（IPHA）生產線技改項目可行性研究報告的批復》（秀城經貿[2005]127號）。2005年6月，由浙江省勞動保護科學研究所出具了《嘉興市向陽化工廠年產2000噸N-異丙基羥胺技改項目安全預評價報告》（浙勞科[評]字第2005-163號）。2006年5月份開始，該廠陸續自行購買設備進行安裝，同年10月份左右設備安裝結束，同時中試成功，2006年底開始試生產。N-異丙基羥胺歷年來的年產銷量為2007年65噸、2008年298噸、2009年763噸、2010年1255噸、2011年1700噸。期間因安全生產新的規定和要求，該廠請寧波化工設計院有限公司分別于2010年11月補做了車間設備安裝設計圖紙，2011年11月補做了總平設計圖紙。
爆炸點為N-異丙基羥胺車間二樓編號為A066的3000L帶夾套搪玻璃反應釜（以下簡稱濃縮釜），系筒內化學爆炸。該濃縮釜設備代碼21603304022009080006，使用證號“容2LR浙F02699”。2011年6月1日，經嘉興市特種設備檢測院檢測，該容器安全狀況等級評定為3級（報告編號：RN02011-0151）。該濃縮釜夾套設計壓力0.66MPa、內筒設計壓力0.275MPa，正常操作中夾套壓力小于0.6MPa、內筒壓力-0.1～0MPa。

2、工藝情況

該車間的生產工藝流程是：三樓操作平臺為氧化反應工序，二樓為濃縮精餾成品工序。操作人員在一樓將每桶140公斤的二異丙胺分別抽送至三樓的6個氧化反應釜中（每個氧化反應釜放入二異丙胺140公斤），再從雙氧水儲罐區通過流量器分別給每個氧化反應釜的雙氧水高位槽中注入280公斤雙氧水，并在每個加入二異丙胺的氧化反應釜中加入15公斤催化劑，然后通過8至9個小時的滴加雙氧水進行氧化反應，生成N-異丙基羥胺和丙酮。中間產物轉入二樓的濃縮釜，并在加熱和真空條件下脫去過量的二異丙胺和水，再用鹽酸處理生成N-異丙基羥胺鹽酸鹽，經濃縮帶水蒸出丙酮，N-異丙基羥胺鹽酸鹽用堿中和得N-異丙基羥胺，再經調整濃度得成品。該生產工藝流程中，雙氧水是爆炸性強氧化劑，二異丙胺與雙氧水的氧化反應為強放熱反應，需在二異丙胺過量且冷卻條件下滴加雙氧水進行反應，正常反應溫度在25-30度，超過40度反應過激。

（三）事故發生時間序列

（四）事故損失情況

爆炸事故造成3人死亡，4人受傷，直接經濟損失約120萬元。

（五）事故原因分析

1、直接原因分析

①滴加過量的雙氧水和未反應的二異丙胺等有機物，在二樓濃縮釜中濃縮加溫操作條件下發生化學爆炸。
②技術不成熟，在生產工藝組織上，氧化反應自控測量參數設置不全面，操作人員憑經驗判斷氧化反應終點，未對反應物的消耗情況分析檢測，組織工人盲目蠻干，造成氧化劑雙氧水轉入不具備反應控制條件的濃縮工序。

2、間接原因分析

①事故車間安全生產條件不具備。該企業雖然2007年11月、2009年11月對全廠的安全評價時，對該事故車間也做了安全評價。2010年11月、2011年11月先后請寧波化工設計院補做了車間設備安裝設計圖和總平設計圖，但作為一個老企業，滿足安全生產新標準、新要求的基礎條件先天不足，且安全生產投入不足，未持續進行整改。老廠區布局不合理，車間自動化程度低，未單獨設置自動化操作控制室，致使事故發生時，車間現場操作人員過多，造成傷亡擴大。
②企業安全生產管理不到位。企業未制定有針對性的技術控制規則和安全操作規程，對氧化反應終點沒有設置科學的判定方法，憑經驗操作；企業沒有制定極端環境條件下的安全保障措施。1月4日天氣寒冷，據氣象資料顯示最低地面溫度為-4.3℃，導致反應溫度偏低，致使含雙氧水在內的反應物氧化反應不完全；企業在做該項目的安全預評價、安全現狀評價時，提供的工藝信息不完整，也沒有進一步掌握生產該產品的安全技術特征；企業未按規定設置專門的安全生產管理機構或配備專職安全管理人員，專職安全員系由生產副廠長朱某兼任；企業日常安全檢查缺乏針對性，未按規定對所有員工進行三級安全教育，日常安全教育過于簡單，操作人員對生產工藝的安全性了解甚少，對崗位危險性認識不足。
③嘉興工業園區管理委員會在履行安全生產管理職責時，雖然做了大量的工作，及時下發了有關文件，部署了有關工作，開展了相關安全檢查，但仍存在對部分企業安全生產監管工作不夠到位的現象，安全檢查人員業務水平不高。特別是在對該廠開展安全檢查時，未及時發現專職安全管理人員不到位、員工安全教育不到位等情況，也是本起事故發生的間接原因之一。

二、事故應急處置

1月4日21時55分，市消防支隊指揮中心接到110指揮中心的指令，稱位于大橋化工區的嘉興市向陽化工廠一生產車間發生爆炸燃燒。接警后，市消防支隊119調度中心迅速調派了特勤一中隊6輛消防車30名官兵趕赴現場處置，同時又調派了秀洲、荷花堤、經濟開發區、嘉善等4個中隊6輛消防車27名官兵，還調動了大橋、鳳橋、七星等周邊的專職消防隊趕赴現場滅火救援。22時10分左右，救援力量先后趕到現場，立即組織力量一邊滅火，一邊解救被困工人。經過10多分鐘的緊急搜救，先后在車間一樓樓梯口、底層倒塌裝置邊、二樓機械裝置邊、西側輔助用房內及車間西北角處搜救出5名被困工人，連同自行逃離的2名工人，先后被送醫院進行搶救，22時45分大火成功撲滅。

三、反思與建議

本次事故暴露出企業在安全設施、安全教育等方面存在嚴重缺陷，工業園區監管不到位等問題。
1、企業方面。
①深刻汲取本次事故的教訓，在企業內開展一次全面安全隱患排查，對存在的隱患和問題要認真制定整改方案，進行全面徹底整治。
②認真落實企業的安全生產主體責任，依法組織生產經營活動。要建立健全安全生產責任制、安全管理制度和操作規程，建立和完善有效的隱患排查治理機制，加強員工的安全教育培訓，依法設置安全生產管理機構或配備與企業規模相適應的專職安全管理人員。
③企業要請具有甲級資質單位對廠內目前的安全狀況進行全面評估，對評估中發現的安全隱患要認真整改。
2、工業園區管委會要認真吸取本次事故的教訓，進一步落實企業的安全生產責任，全面掌握所轄企業的生產經營狀況，按要求對工業園區內所有企業認真、細致地開展安全檢查，做到不留死角，不留盲區。工業園區安全生產管理部門要加大監察執法的力度，嚴厲打擊違法違規行為。充分利用專家隊伍力量，加強對企業的檢查和服務，提高企業的本質安全。
3、全面開展安全生產大檢查，重點是檢查轄區內的小型的、老舊的危化品生產、使用企業，對發現工藝水平、控制水平、安全保障條件低的企業，該停的則停，該關的則關。對檢查中發現的其他問題要提出整改意見，并督促落實。加快對轄區內安全條件差、小型化工企業的關閉和搬遷力度。