一、調查分析

（一）事故概要

1、事故簡介

2013年3月1日15時20分，在朝陽市建平縣現代生態科技園區（以下簡稱園區）內，建平縣鴻燊商貿有限公司2號硫酸儲罐發生爆裂，并將1號儲罐下部連接管法蘭砸斷，導致兩罐約2.6萬噸硫酸全部溢（流）出，造成7人死亡，2人受傷，溢出的硫酸流入附近農田、河床及高速公路涵洞，引發較嚴重的次生環境災害，造成直接經濟損失1210萬元。

2、原因分析

（1）直接原因

由于儲罐內的濃硫酸被局部稀釋使罐內產生氫氣，與含有氧氣的空氣形成達到爆炸極限的氫氧混合氣體，當氫氧混合氣體從放空管通氣口和罐頂周圍的小缺口冒出時，遇焊接明火引起爆炸，氣體的爆炸力與罐內濃硫酸液體的靜壓力疊加形成的合力作用在罐體上，導致2號罐體瞬間爆裂，硫酸暴溢，又由于爆裂罐體碎片飛出，將1號儲罐下部連接管法蘭砸斷，罐內硫酸泄漏。是這起事故的直接原因。

（2）間接原因

①無設計施工，建設硫酸儲罐達不到強度、剛度要求。按照規范該硫酸儲罐罐體許用應力為217MPa。在儲罐儲滿硫酸后，罐體實際環向應力為180.9MPa，而建成的儲罐的罐體許用應力是150MPa，罐體環向應力超過罐體的許用應力。又因儲罐罐體焊接質量缺陷，導致罐體儲滿硫酸后發生變形、滲漏。
②違規動火。在加固施工作業時違反《化學品生產單位動火作業安全規程》（AQ3022-2008）的規定，在未采取有效隔離、通風等防范措施的情況下，于裝滿硫酸的儲罐外進行焊接作業。焊接過程產生的明火，遇儲罐內達到爆炸極限的氫氣，引發爆炸。
③無安全防護設施。硫酸儲罐現場未設置事故存液池以及防護圍堤等安全防護設施，導致2.6萬噸硫酸溢流出，造成事故擴大，引發較嚴重的次生環境災害。
④企業非法建設。企業在該硫酸儲存項目未經規劃，未經環境保護部門進行環境影響評估，未經安全生產監督管理部門審批安全條件，未經發改部門辦理項目備案，未經國土部門批準項目建設用地，未經建設部門審批施工許可，未辦理工商營業執照情況下，在臨時用地上非法建設硫酸儲罐。在建設過程中，擅自修改設計參數，雇傭無資質人員施工，建造的儲罐達不到安全要求。硫酸儲罐現場未設置事故存液池以及防護圍堤等安全防護設施，導致2.6萬噸硫酸溢流出，造成事故擴大，引發較嚴重的次生環境災害。
⑤無資質承攬施工工程，工程質量存在嚴重缺陷。儲罐施工的包工隊不具備鋼結構工程專業承包及化工石油設備管道安全施工資質，擅自承攬硫酸儲罐施工工程，工程質量存在明顯缺陷。在施工中明知企業擅自增加罐體高度，降低儲罐壁鋼板厚度，提供的原材料達不到設計屈伸強度，卻仍按照企業要求施工，為事故發生埋下了隱患。
⑥借用合法資質，非法儲存硫酸。借用焱通公司合法資質，獲取硫酸購買備案證明，三個月內購入6.18萬噸硫酸，儲存在不具備基本安全條件的4個儲罐中，為事故發生創造了條件。
⑦園區及政府職能部門對項目把關不嚴，違法違規審批，監管不到位。
1）園區管委會違反政府對園區的規劃，片面追求招商政績，允許硫酸經營項目落戶在生態園區內。出具虛假證明，協助企業辦理臨時用地手續。同意企業非法開工建設，非法儲存硫酸，且未向有關部門匯報上述情況，最終造成事故發生。
2）建平縣發改局違反建平縣政府對園區的規劃，出具《函》，同意硫酸項目開展前期工作。且未將《函》發送至環保局、安監局等部門，客觀導致該硫酸儲存項目逃避了有關部門的監管。
3）建平縣國土局違反《中華人民共和國土地管理法》第57條關于“建設項目施工和地質勘查需要臨時使用國有土地或者農民集體所有的土地的，由縣級以上人民政府土地行政主管部門批準。臨時使用土地的使用者應當按照臨時使用土地合同約定的用途使用土地，并不得修建永久性建筑物”的規定，明知焱通公司在園區內沒有建設項目，不符合臨時用地審批條件，卻違法為焱通公司批準了臨時用地，使企業能夠在臨時用地上非法建設硫酸儲罐。建平縣國土局黑水土地所到園區檢查時發現企業的違法行為，卻未予以制止，致使違法行為繼續進行。
4）建平縣公安局禁毒大隊發現焱通公司申請的硫酸購入數量超出其實際儲存能力，在對硫酸流向進行核查時，未對4個儲罐的合法性進行核實，也未向有關部門通報情況。在三個月內批準了焱通公司11.75萬噸的硫酸購買備案證明，使企業購入了6.18萬噸硫酸。
5）建平縣安監局對焱通公司2012年第四季度提交的虛假硫酸購銷的數量、流向等情況未進行認真核對，監管不到位。
6）建平縣工商局在發現園區內新建了4個儲罐，未對該企業設立的合法性進行核查處理，致使違法行為繼續進行。
7）建平縣政府未建立危險化學品安全監督管理工作協調機制，負有危險化學品安全監督管理職責的部門不能相互配合、密切協作。

（二）基本情況

1、事故有關單位情況

①建平縣鴻燊商貿有限責任公司
建平縣鴻燊商貿有限責任公司于2012年11月12日通過建平縣工商局企業名稱預先核準，預先核準名為建平縣鴻燊商貿有限公司（以下暫稱鴻燊公司），該公司申報的經營范圍：硫酸儲存、運輸、銷售、化學試劑、器材銷售等項目。投資人兼實際控制人勾某為建平縣農村信用聯社職工。法定代表人系勾某的堂弟，建平縣黑水鎮東臺村人。
②建平縣焱通商貿化工有限公司
建平縣焱通商貿化工有限公司（以下簡稱焱通公司），注冊于2010年9月21日，注冊資本500萬元，注冊地址建平縣萬壽鎮（原化肥廠院內），經營范圍腐蝕品（硫酸）零售，投資人兼實際控制人勾某。法定代表人系勾某的堂弟，建平縣昌隆鎮昌隆村人。同年，焱通公司依法取得《危險化學品經營許可證》，核定其硫酸儲存能力1萬噸。

2、園區基本情況

該園區始建于2003年6月，總規劃占地面積6.7平方公里，為國有土地。2009年，建平縣政府下發了《關于同意建平現代生態科技園區規劃的批復》（建政發[2009]58號），規定園區產業發展以林產品、農副產品、畜產品及中藥材加工等輕污染、無污染產業為主，以循環再生產業為輔。2010年，建平縣政府為擴大園區招商，又對園區進行重新規劃，在《關于建平縣黑水工業園總體規劃的批復》（建政發[2010]32號）中規定，園區以循環經濟產業（循環經濟、靜脈產業，環保產業）為主，農副產品加工為輔，全力建造環保、生態園區。還對于2010年后入駐園區的企業，規定必須符合規劃的產業性質及環保準入條件，且投資規模在1億元以上。

3、項目入駐園區情況

2012年10月初，勾某帶著其堂弟和姚某（建平縣服務業局離崗創業干部，受雇于勾某）來到園區，找到園區管委會主任任某，說明要在園區內投資3000萬余元，建設硫酸儲存項目。任某遂叫來園區副主任孟某，帶領勾某等人一同到園區內看土地。勾某等人在園區東部看好了一塊21畝的土地（該土地東距建平大進木業公司150米，南距錦赤公路300米，西距建平縣鼎輝板材廠350米，北距朝陽億興牧業公司養殖區60米）。后經幾次電話溝通，勾某向園區口頭承諾，除投資這個硫酸經營項目外，還要再投資建一個蔬菜深加工項目。于是任某同意了硫酸經營項目落在園區，并允許勾某先開工建設，后辦理相關手續。有了園區負責人的意見，勾某馬上籌集資金，開始項目建設。任某感覺這個項目僅口頭同意不妥，于是在10月31日，主持召開園區主任辦公會，任某、孟某、田某（孟、田均為園區副主任）參加會議。在會上，園區三位負責人形成一致意見：同意該項目落戶園區，允許其開工建設。按照建平縣招商引資企業的相關政策，會議決定由任某協助企業辦理立項和環評手續，孟某協助辦理建設用地相關手續。

4、相關手續辦理情況

2012年10月初，勾某委托北票市興發工程咨詢有限責任公司編制項目可研報告。該公司具有國家發展和改革委員會核發的工程咨詢丙級資質，規定咨詢專業是農業、輕工、建筑材料，但不具備化工專業工程咨詢資質。2012年11月，該公司出具了《建平縣鴻燊化工有限責任公司5萬噸硫酸儲運建設項目可行性研究報告》。
11月12日，姚某持勾某堂弟身份證明和企業名稱預先核準申請書，到建平縣工商局辦理該企業名稱預先核準。建平縣工商局預先核準名為“建平縣鴻燊商貿有限責任公司”，企業申報經營范圍是建材、五金、硫酸儲存、運輸、銷售等，住所在園區。
11月18日，園區向建平縣發改局上報了《關于鴻燊公司5萬噸硫酸儲運建設項目開展前期工作的請示》和《建平縣鴻燊化工有限責任公司5萬噸硫酸儲運建設項目可行性研究報告》。20日，建平縣發改局發出了《關于同意鴻燊公司5萬噸硫酸儲運建設項目開展前期工作的函》(以下簡稱《函》)?！逗分兄饕獙懨髁嗽擁椖康拿Q、建設地點、建筑面積、建設規模、儲存能力和計劃投資等內容，并要求有關部門接到此《函》后，依法開展前期工作?！逗返闹魉蛦挝皇牵焊饔嘘P部門，抄送單位是：國土局、環保局、安監局、村鎮辦、消防大隊。但建平縣發改局未將《函》發送各部門，而是直接交由園區主任任某帶走。任某將《函》留一份在園區存檔，其余讓司機交給姚某，后來園區在辦理土地預審時，園區從姚某手中又取走1份。
11月22日，園區向建平縣國土局上報了《關于建平縣鴻燊商貿有限公司建設項目用地預審的申請》和發改局的《函》，建平縣國土局出具了《關于鴻燊公司建設項目用地的預審意見》，原則同意該建設項目建在園區規劃內的建平縣黑水機械化林場，批準預審用地21畝。12月19日，園區又向建平縣國土局提交了《焱通公司臨時占地申請》、《園區與焱通公司的臨時用地協議》以及臨時占地補償費收據和土地復墾保證等材料。建平縣國土局在園區內為焱通公司批準了臨時占地6畝（3972.13平方米）。

5、非法建設硫酸儲罐情況

2012年10月中旬，勾某經人介紹聯系到了赤峰賽格建筑規劃設計有限公司的設計人員閆某，讓其出具了儲罐基礎設計圖紙。雇傭潘某、田某（建平縣農民）等施工人員依據圖紙進行基礎工程施工。至11月初，4個儲罐基礎工程全部完成。
在此期間，勾某與河北英科石化工程有限公司（具有化工、石化、醫藥行業設計乙級資質）簽訂了建設工程設計合同，委托其對硫酸儲罐進行設計，并向該公司預付了3萬元設計費。由于鴻燊公司的項目沒有合法審批手續，河北英科石化工程有限公司最終只提供了未加蓋公章的儲罐設計施工草圖。草圖標明，儲罐材質選用Q345低合金高強度結構鋼板（該鋼板屈服強度≥345MPa）；儲罐罐高18米，共9節，每節2米，儲罐容積7500m³；儲罐罐壁每節鋼板厚度分別為：第1節24毫米、第2節22毫米、第3節20毫米、第4-9節16毫米。
為節約成本，勾某將Q345低合金高強度結構鋼板換成了屈服強度低的Q235普通碳素結構鋼板（該鋼板屈服強度≥235MPa），并減少了每節罐壁鋼板的厚度，其中第1節20毫米，第2、3節18毫米，第4、5、6節16毫米，第7、8、9節14毫米。由于其采購的Q235鋼板寬2.2米，勾偉東自行將儲罐高度增加至19.8米，容積增至8222m³。
11月13日，勾某通過建平縣萬壽恒通電焊部張某（建平縣個體工商戶）的介紹，找到了包工隊負責人張言某（張某的哥哥）。張言某出具了山東建隆實業股份有限公司資質（鋼結構工程專業承包壹級資質，化工石油設備管道安全施工二級資質、鋼結構設計乙級資質）的復印件，與勾某簽訂協議，冒用該公司的資質承攬了硫酸儲罐罐體施工工程。張言某本人不具有項目負責人執業資格，與山東建隆實業股份有限公司未簽訂過勞動合同。勾某要求張言某依照其改動的草圖立即施工。但張言某對草圖改動數據提出質疑，并提出由于冬季氣溫太低，無法保證焊接質量，可否在明年春季施工。勾某并未采納張言某的建議，2011年11月16日，張言某帶領26名施工人員按照勾某要求開始儲罐施工。
由于正值硫酸價格偏低時期，勾某急于大量購入囤積，不斷催促張言某加快施工進度。但張言某卻無法組織更多的施工人員，滿足不了勾某的要求。在3、4號儲罐將要完工時，勾某找來了電焊工李某、劉某（二人均是盤錦市人），將2號儲罐（發生爆裂儲罐）施工工程發包給沒有任何資質的李某、劉某二人。由他們組織人員依照張言某正在施工儲罐的方法作業。但李某、劉某的施工隊伍不具備進行硫酸儲罐焊接作業的能力，不能準確掌握合理的焊接工藝參數和焊接方法，2號儲罐罐壁存在未完全焊透等缺陷。
至2013年1月，4個硫酸儲罐相繼安裝完成。在儲罐焊接作業過程中，施工單位未對焊縫進行無損檢測，也未對儲罐的強度、剛度和氣密性進行試驗。

6、非法儲存硫酸情況

根據《易制毒化學品管理條例》（國務院令第445號），硫酸屬于第三類易制毒化學品。凡購買硫酸的單位，應當持工商營業執照、危險化學品經營許可證，到公安部門備案所需購買的品種、數量，公安機關受理后出具購買許可或備案證明。
因鴻燊公司不具備采購硫酸的合法條件，為此勾某決定利用焱通公司的名義盡快購入硫酸。2012年11月21日，勾某持焱通公司的資質材料到建平縣公安局禁毒大隊申請硫酸購買備案證明。至2013年2月25日，建平縣公安局禁毒大隊先后為焱通公司審批了52次、總量11.75萬噸的硫酸購買備案證明。由于焱通公司儲存硫酸能力僅1萬噸，禁毒大隊對勾某短期內申請硫酸購入量遠遠超出了其公司的實際儲存能力產生懷疑。禁毒大隊原大隊長常某遂向勾某詢問了硫酸的流向。勾某稱他們在園區又建了4個硫酸儲罐，購入的硫酸都儲存在那里了。常某后期到園區查看，確實如勾某所說新建了4個儲罐。
自2012年12月11日至2013年1月30日，勾某持這些購買備案證明從赤峰中色庫博紅燁鋅業有限公司、云銅有色金屬有限公司、富邦銅業有限責任公司、金劍銅業有限責任公司4家企業購買了濃度為93%總計6.18萬噸濃硫酸，陸續注入建好的4個儲罐內。其中發生爆裂的2號儲罐、發生泄漏的1號儲罐及4號儲罐分別注入1.3萬余噸硫酸；3號儲罐注入1.1余萬噸硫酸，4個儲罐內共注入硫酸5萬余噸。其余1萬余噸注入焱通公司的儲罐。在作業場所未設置相應的監測、監控、報警、存液池以及防護圍堤等安全設施。

（三）事故發生時間序列

（四）事故損失情況

事故導致兩罐約2.6萬噸硫酸全部溢（流）出，造成7人死亡，2人受傷，溢出的硫酸流入附近農田、河床及高速公路涵洞，引發較嚴重的次生環境災害，造成直接經濟損失1210萬元。

（五）事故原因分析

1、直接原因分析

由于儲罐內的濃硫酸被局部稀釋使罐內產生氫氣，與含有氧氣的空氣形成達到爆炸極限的氫氧混合氣體，當氫氧混合氣體從放空管通氣口和罐頂周圍的小缺口冒出時，遇焊接明火引起爆炸，氣體的爆炸力與罐內濃硫酸液體的靜壓力疊加形成的合力作用在罐體上，導致2號罐體瞬間爆裂，硫酸暴溢，又由于爆裂罐體碎片飛出，將1號儲罐下部連接管法蘭砸斷，罐內硫酸泄漏。是這起事故的直接原因。

2、間接原因分析

①無設計施工，建設硫酸儲罐達不到強度、剛度要求。按照規范該硫酸儲罐罐體許用應力為217MPa。在儲罐儲滿硫酸后，罐體實際環向應力為180.9MPa，而建成的儲罐的罐體許用應力是150MPa，罐體環向應力超過罐體的許用應力。又因儲罐罐體焊接質量缺陷，導致罐體儲滿硫酸后發生變形、滲漏。
②違規動火。在加固施工作業時違反《化學品生產單位動火作業安全規程》（AQ3022-2008）的規定，在未采取有效隔離、通風等防范措施的情況下，于裝滿硫酸的儲罐外進行焊接作業。焊接過程產生的明火，遇儲罐內達到爆炸極限的氫氣，引發爆炸。
③無安全防護設施。硫酸儲罐現場未設置事故存液池以及防護圍堤等安全防護設施，導致2.6萬噸硫酸溢流出，造成事故擴大，引發較嚴重的次生環境災害。
④企業非法建設。企業在該硫酸儲存項目未經規劃，未經環境保護部門進行環境影響評估，未經安全生產監督管理部門審批安全條件，未經發改部門辦理項目備案，未經國土部門批準項目建設用地，未經建設部門審批施工許可，未辦理工商營業執照情況下，在臨時用地上非法建設硫酸儲罐。在建設過程中，擅自修改設計參數，雇傭無資質人員施工，建造的儲罐達不到安全要求。硫酸儲罐現場未設置事故存液池以及防護圍堤等安全防護設施，導致2.6萬噸硫酸溢流出，造成事故擴大，引發較嚴重的次生環境災害。
⑤無資質承攬施工工程，工程質量存在嚴重缺陷。儲罐施工的包工隊不具備鋼結構工程專業承包及化工石油設備管道安全施工資質，擅自承攬硫酸儲罐施工工程，工程質量存在明顯缺陷。在施工中明知企業擅自增加罐體高度，降低儲罐壁鋼板厚度，提供的原材料達不到設計屈伸強度，卻仍按照企業要求施工，為事故發生埋下了隱患。
⑥借用合法資質，非法儲存硫酸。借用焱通公司合法資質，獲取硫酸購買備案證明，三個月內購入6.18萬噸硫酸，儲存在不具備基本安全條件的4個儲罐中，為事故發生創造了條件。
⑦園區及政府職能部門對項目把關不嚴，違法違規審批，監管不到位。
園區管委會違反政府對園區的規劃，片面追求招商政績，允許硫酸經營項目落戶在生態園區內。出具虛假證明，協助企業辦理臨時用地手續。同意企業非法開工建設，非法儲存硫酸，且未向有關部門匯報上述情況，最終造成事故發生。
建平縣發改局違反建平縣政府對園區的規劃，出具《函》，同意硫酸項目開展前期工作。且未將《函》發送至環保局、安監局等部門，客觀導致該硫酸儲存項目逃避了有關部門的監管。
建平縣國土局違反《中華人民共和國土地管理法》第57條關于“建設項目施工和地質勘查需要臨時使用國有土地或者農民集體所有的土地的，由縣級以上人民政府土地行政主管部門批準。臨時使用土地的使用者應當按照臨時使用土地合同約定的用途使用土地，并不得修建永久性建筑物”的規定，明知焱通公司在園區內沒有建設項目，不符合臨時用地審批條件，卻違法為焱通公司批準了臨時用地，使企業能夠在臨時用地上非法建設硫酸儲罐。建平縣國土局黑水土地所到園區檢查時發現企業的違法行為，卻未予以制止，致使違法行為繼續進行。
建平縣公安局禁毒大隊發現焱通公司申請的硫酸購入數量超出其實際儲存能力，在對硫酸流向進行核查時，未對4個儲罐的合法性進行核實，也未向有關部門通報情況。在三個月內批準了焱通公司11.75萬噸的硫酸購買備案證明，使企業購入了6.18萬噸硫酸。
建平縣安監局對焱通公司2012年第四季度提交的虛假硫酸購銷的數量、流向等情況未進行認真核對，監管不到位。
建平縣工商局在發現園區內新建了4個儲罐，未對該企業設立的合法性進行核查處理，致使違法行為繼續進行。
建平縣政府未建立危險化學品安全監督管理工作協調機制，負有危險化學品安全監督管理職責的部門不能相互配合、密切協作。

二、事故應急救援

事故發生后，省委書記、省長十分重視，第一時間做出重要批示，省委常委、常務副省長對事故搶險、救援工作進行周密部署。副省長潘某率相關部門負責人立即趕赴現場，組織指導事故救援、善后處理工作。在京參加全國人代會的朝陽市委書記做出批示，代市長于某、副市長武某、石某率安監、環保、公安等相關部門，會同建平縣委、縣政府立即啟動應急響應，成立了以副市長武某為總指揮的應急救援指揮部，迅速投入事故救援工作。
救援指揮部指揮救援人員立即鋪設了60余米的救援通道；同時調配防護物資，在確保救援人員人身安全情況下，尋找遇難者遺體；在事發現場及周邊過酸區域設立警示標志，實施24小時警戒；并組織施工人員對罐體周邊2萬平方米區域進行固化處理和圍堰加固，開挖導流槽和儲酸池。至3月2日10時，遇難者遺體全部找到。3月5日，遇難者家屬全部簽訂了協議，領取了賠償金。事故中受傷的農民被及時送往赤峰市二二零醫院救治，現已出院在家休養。委托資質單位及時將事故現場3、4號儲罐內硫酸安全運出。到4月5日，累計安全運出254車次，總計21300噸硫酸。
截至目前，事發區域的土地、河道全部進行了中和覆蓋，地表已無過酸痕跡；事發區域下游4個村民組地下飲用水源井水質穩定。另外，建平縣政府已選定了硫酸污染土壤治理填埋場和臨時存放場，委托遼寧省北方環保集團有限公司承擔污染區域后續治理工作，確保在汛期來臨之前將受污染土壤安全填埋。

三、反思與建議

（一）制定完善的安全措施，將剩余兩罐硫酸安全運出，拆除罐體，清理場地。處理過酸土地、河床，按照省環保廳現場應急處置會議精神，制定處置方案，選擇具有資質單位設計施工，對過酸土壤清理、填埋，恢復植被；制定農田復墾專業技術方案，開展復墾試種工作。
（二）嚴格建設項目審批程序，依法依規開展項目建設。項目審批備案工作中，工商、規劃、發改、經信、土地、環保、安全監管、公安、消防和特種設備等監管部門及項目所在地園區管理機構要按照各自職責，嚴格依照有關法律法規的規定，正確行使審批職能。堅決杜絕未批先建、邊批邊建和超越職能審批的現象。建設單位要依法申請各項行政審批手續，嚴格依法辦事；對項目勘察、設計、施工、監理等相關單位資質要嚴格把關，確保符合有關法律法規的規定。
（三）認真吸取事故教訓，深入開展“打非治違”專項行動。認真吸取事故教訓，深入開展安全生產“打非治違”專項行動，徹底排查、嚴厲打擊未經批準擅自建設危險化學品項目，未經許可擅自從事危險化學品生產、經營，未經許可非法運輸危險化學品等非法違法行為，堅決整頓治理、關閉取締危險化學品非法違法生產經營建設單位，堅決遏制各類事故特別是危險化學品事故的發生，保障人民群眾生命財產安全，推動安全生產形勢的持續穩定好轉。
（四）加強園區的監管。園區內的建設項目必須依法履行“三同時”手續。政府不得以“招商”為由，對建設項目實施保護。要正確處理安全與發展的關系，堅持把安全生產放在首要位置，自覺堅持科學發展安全發展，要把安全真正作為發展的前提和基礎。負有監管職能的部門要加強園區企業監督檢查，查處違法違規行為。
（五）政府分管領導，既要抓建設，又要抓安全，更要抓好干部管理。加強對干部的正確的政績觀、大局意識、責任意識和服務意識的教育，督促干部切實增強工作主動性，在各自分管行業領域，加強部門聯動，嚴格按照法律法規規定履職盡責。