2018年8月29日8時40分左右，明拓集團鉻業科技有限公司包裝車間發生一起機械傷害事故，造成一人死亡，直接經濟損失約人民幣133萬元。

一、事故基本情況

（一）明拓集團鉻業科技有限公司

    該公司成立于2011年6月27日，統一社會信用代碼91150200575696408F，注冊資本4762.85萬，企業經濟類型為其他有限責任公司（1190），經營范圍：許可經營項目無。一般經營項目為鉻的稀有合金及附產品的技術研發與生產、銷售；焦炭的銷售；礦石的銷售、進出口貿易（國家限制或禁止的商品和技術除外）。陶靜是該公司法定代表人，擔任公司董事長。陶旭擔任總經理，是該公司的實際控制人。公司下設安全環保部，負責企業安全管理，副總經理張國強兼任安全環保部部長。安全環保部共有專職安全員5名，全廠有30余名兼職安全員，各車間管理人員參與安全管理。新入場員工和廠級安全教育由安全環保部負責。

（二）包頭市百杰企業管理有限公司

   該公司是明拓公司的勞務派遣公司之一，成立于2013年6月8日，統一社會信用代碼91150204070125861E，注冊資本210萬，企業經濟類型為有限責任公司（自然人投資或控股）（1130），經營范圍：許可經營項目為勞務派遣（不含境外）（在勞務派遣經營許可證許可范圍內和有效期內經營）......。賈海望是該公司的法定代表人，擔任公司總經理，是該公司的實際控制人。公司下設安全環保部，負責公司的安全管理。安全環保部部長為崔濤，目前被派至包頭鋁業(集團)有限責任公司負責外包安全管理工作。

（三）用工情況介紹

   2017年9月明拓集團鉻業科技有限公司與包頭市百杰企業管理有限公司簽訂了《勞務派遣協議》與《工資代發協議》，在協議中約定了被派遣人員的安全管理由用工單位負責，工資由用工單位代發。包頭市百杰企業管理有限公司與被派遣人員簽訂了勞動合同，將人員派遣到明拓集團鉻業科技有限公司包裝車間進行破鐵、清掃、設備維修等工作。明拓集團鉻業科技有限公司將被派遣人員納入公司統一管理，對被派遣人員進行了崗前培訓，明拓集團鉻業科技有限公司指定焦召紅負責包裝車間的日常管理工作，焦召紅等車間管理人員參與廠級安全培訓和安全例會，包裝車間和各班組分別進行車間級和班組級安全培訓和安全例會。

（四）事故現場情況

     事故發生在明拓集團鉻業科技有限公司一期高碳鉻鐵項目包裝車間。該車間負責產品的破碎及包裝工作。高碳鉻鐵出爐后經自然冷卻，由自卸車運輸至該車間1#破碎機進行初破，經1#破碎機911#皮帶（由西向東）輸送至911#振動篩，經篩分后進入2#破碎機進行二破，后由2#破碎機912#皮帶（由南向北）輸送至912#振動篩，篩分成不同粒度進行包裝、發運。包裝車間內設置視頻監控攝像頭4個，視頻數據傳輸進入包裝車間控制室，控制室另有1臺控制電腦，遠程控制現場皮帶輸送機啟停。皮帶輸送機控制方式除遠程控制外，還可現場就地控制。事故發生時正處于系統停機，912#振動篩準備檢修。912#振動篩就地開關與912#皮帶輸送機就地開關位于912#振動篩西南側912#皮帶旁，開關箱上有明顯的標識用于區分。事發地點912#皮帶尾輪周圍設置有皮帶側擋板，擋板底部距皮帶約100mm高，側擋板尾部設置有擋料板一塊，4角由4道螺絲固定于側擋板尾部。擋料板下邊距皮帶約10mm寬，位置距離下料口約600mm，尾輪距離擋料板位置約1500mm。912#皮帶還設置有拉繩急停開關等安全裝置，且安全設施處于完好狀態。

     該車間工作人員均為包頭市百杰企業管理有限公司勞務派遣人員，車間主管為焦召紅。該車間下設破鐵線、包裝線及維修班組。維修班組由張志明負責，破鐵線看機班由胡志明負責。

事故現場示意簡圖

二、事故人員傷亡情況

     劉保林，男，55歲，操作工，初中，傷害部位：頭部、頸部，屬于勞務派遣工。死亡。已接受明拓三級教育。

三、直接經濟損失：約人民幣133萬元

四、事故經過

     2018年8月29日08時00分左右接班后，由維修班長張志明安排維修工孫根旦、智云、吳青川對912#振動篩進行檢修更換篩板；看機班長胡志明安排操作工劉保林、劉雙擁對2#破碎機下料口附近灑落的碎鐵進行清理。

     2018年8月29日08時20分45秒，張志明、孫根旦、吳青川去到912#振動篩處檢查現場情況，準備對912#振動篩更換篩板。08時24分20秒，智云上912#振動篩檢查，08時25分16秒，吳青川、孫根旦從912#振動篩處下至地面，08時26分38秒，張志明從912#振動篩處下至地面，與孫根旦一起分別往912#皮帶上搬運檢修所用材料和工器具，08時32分58秒，孫根旦上至912#振動篩。08時36分30秒，劉保林進入912#皮帶尾部進行清掃前的擋板拆除準備工作，08時40分06秒，劉雙擁拿兩把鐵鍬進入912#皮帶機尾地坑通廊，08時40分30秒，智云啟動912#皮帶運送檢修所用工器具，發現劉雙擁揮手，立即停止912#皮帶，期間912#皮帶運行約6秒，前進約10m。08時40分54秒，智云從912#振動篩往下跑，與此同時，劉雙擁從地坑跑上揮手，08時41分06秒孫根旦也跑下912#皮帶尾坑。現場作業人員確認劉保林被卡在皮帶與擋板之間。

     在此后時間，現場作業人員開始救援。現場作業人員先使用裝載機將皮帶輥子抬起，使用氣焊把皮帶擋板切割取下，將劉保林從皮帶上抬出。10時30分24秒，救援車輛到達現場，10時39分30秒，劉保林被從912#皮帶機尾地坑中抬出，放置于救援車輛中，10時42分35秒，救援車輛離開現場。發生事故后，中控室設備操作工康金沙電話通知了在明拓一期卸物料的曹振宏，曹振宏趕回現場確認了事故情況后，電話通知了焦召紅。焦召紅回到現場后，指揮參與了救援，10時42分救援工作結束后，焦召紅安排通知劉保林家屬。之后趕回公司，于13時00分左右向張國強報告發生事故。張國強立刻安排安全員王炳琳向九原區安監局報告事故，并于15時00分左右向陶旭報告了事故情況。

事故經過導圖

五、事故原因分析

（一）直接原因

1.操作工劉保林違反《明拓集團鉻業科技有限公司安全操作規程匯編》第十章膠帶運輸機崗位安全操作規程第四條第二款“無論皮帶機在運轉或停車狀態，禁止鉆、坐和跨越皮帶機”。經詢問事故地點工人曹海鷗、劉雙擁等人，結合現場勘查的實際情況，因912#皮帶機尾上方是下料斗，與皮帶之間空間較小，活動不便及事故發生后劉保林橫著趴在皮帶上，頭部、腿部卡于兩側擋板與皮帶縫隙中的現象，推斷只有事故發生時劉保林處于坐姿坐在皮帶上方時，皮帶突然啟動，才能形成劉保林處于橫著趴在皮帶上的狀態。劉保林在清掃時坐在皮帶上拆卸擋料板，置自身于危險狀態之下，導致皮帶啟動后卷入擋板與皮帶縫隙中，造成自身死亡。

2.檢修工智云違反《明拓集團鉻業科技有限公司安全操作規程匯編》第十章膠帶運輸機崗位安全操作規程第四條第一款：“開車前應檢查設備各部是否正常，設備內及設備旁是否有人，確認安全后發出信號，方可開車”。智云在沒有進行檢查確認是否安全的情況下，違章啟動912#皮帶機，導致正在進行清掃工作的劉保林卷入912#皮帶與側擋板間隙中，造成事故發生，致劉保林死亡。

（二）間接原因

1.明拓集團鉻業科技有限公司

安全責任落實不到位，安全操作規程貫徹落實不徹底。安全培訓不到位，經對現場有關作業人員的詢問，作業人員對所制定的安全操作規程掌握不熟練、執行不到位，安全意識淡薄。現場監管力度薄弱，作業前未進行安全交底。在此次檢修和清掃過程中，處于同一作業區域的兩個班組之間沒有進行有效的對接協調。安全操作規程執行不到位。依據明拓集團鉻業科技有限公司制定的《膠帶運輸機崗位安全操作規程》，在符合下列情況下方可進行作業：（1）無論皮帶機在運轉或停車狀態，都不準鉆、坐和跨越皮帶機，橫過皮帶機必須走過橋。禁止踩站皮帶架，也不能用皮帶搬運物品。（2）修理、調整皮帶和處理頭、尾輪掛泥，尾輪卡大塊時必須停車，并切斷事故開關。此次作業過程違反了該安全操作規程的規定。

2.包頭市百杰企業管理有限公司

該公司在進行勞務派遣前，以書面告知的方式代替安全生產教育和培訓，未對被派遣勞動者進行必要的安全生產教育和培訓。

六、事故性質

經過調查組對造成事故發生的原因分析后認定：明拓集團鉻業科技有限公司“8·29”機械傷害事故是一起違章作業導致的生產安全一般責任事故。

七、事故責任分析及對事故責任人和責任單位的處理建議

（一）明拓集團鉻業科技有限公司

     該公司安全培訓不到位，安全操作規程貫徹落實不徹底，現場監管力度薄弱，作業前未進行安全交底，安全操作規程執行不到位。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條“生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業人員，不得上崗作業。生產經營單位使用被派遣勞動者的，應當將被派遣勞動者納入本單位從業人員統一管理，對被派遣勞動者進行崗位安全操作規程和安全操作技能的教育和培訓。勞務派遣單位應當對被派遣勞動者進行必要的安全生產教育和培訓”、第四十一條“生產經營單位應當教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程；并向從業人員如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施”等有關規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條“發生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款:（一）發生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款”之規定，建議對該公司處以人民幣27萬元行政處罰。

     1.該公司總經理陶旭，發生事故后未及時組織事故救援，未及時履行報告程序，對事故的發生負有主要領導責任。違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條“生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責：（七）及時、如實報告生產安全事故”等有關規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零六條“生產經營單位的主要負責人在本單位發生生產安全事故時，不立即組織搶救或者在事故調查處理期間擅離職守或者逃匿的，給予降級、撤職的處分，并由安全生產監督管理部門處上一年年收入百分之六十至百分之一百的罰款；對逃匿的處十五日以下拘留；構成犯罪的，依照刑法有關規定追究刑事責任。生產經營單位的主要負責人對生產安全事故隱瞞不報、謊報或者遲報的，依照前款規定處罰”之規定，建議對陶旭處以人民幣7.92萬元（陶旭年收入人民幣13.2萬元）行政處罰。

       2.該公司副總經理、安環部部長張國強，對職工安全教育不夠，安全檢查不及時，沒有及時發現職工違章作業行為，對事故的發生負有重要領導責任。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條“生產經營單位的安全生產管理機構以及安全生產管理人員履行下列職責：（二）組織或者參與本單位安全生產教育和培訓，如實記錄安全生產教育和培訓情況；（五）檢查本單位的安全生產狀況，及時排查生產安全事故隱患，提出改進安全生產管理的建議；（六）制止和糾正違章指揮、強令冒險作業、違反操作規程的行為”等有關規定，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條“生產經營單位及其主要負責人或者其他人員有下列行為之一的，給予警告，并可以對生產經營單位處1萬元以上3萬元以下罰款，對其主要負責人、其他有關人員處1000元以上1萬元以下的罰款：（三）發現從業人員違章作業不加制止的”之規定，建議對張國強處以人民幣0.9萬元行政處罰。

     3.該公司包裝車間主管焦召紅，對車間人員安全培訓未進行考核，對車間安全培訓和交底工作管理不到位、現場安全管理不夠細致，對事故的發生負有主要領導責任。違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十三條“生產經營單位的安全生產管理人員應當根據本單位的生產經營特點，對安全生產狀況進行經常性檢查；對檢查中發現的安全問題，應當立即處理；不能處理的，應當及時報告本單位有關負責人，有關負責人應當及時處理。檢查及處理情況應當如實記錄在案。生產經營單位的安全生產管理人員在檢查中發現重大事故隱患，依照前款規定向本單位有關負責人報告，有關負責人不及時處理的，安全生產管理人員可以向主管的負有安全生產監督管理職責的部門報告，接到報告的部門應當依法及時處理”等有關規定，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條“生產經營單位及其主要負責人或者其他人員有下列行為之一的，給予警告，并可以對生產經營單位處1萬元以上3萬元以下罰款，對其主要負責人、其他有關人員處1000元以上1萬元以下的罰款：（一）違反操作規程或者安全管理規定作業的；（三）發現從業人員違章作業不加制止的”之規定，建議對焦召紅處以人民幣0.5萬元行政處罰。

     4.該公司機修班班長張志明，對班組安全培訓、安全交底不嚴、不細，安全培訓未進行考核，安全管理不嚴謹，當班交叉作業未與同一作業區域作業人員進行溝通，安全操作規程執行不到位，未及時制止工人違章作業，對事故的發生負有直接領導責任。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條“生產經營單位的安全生產管理機構以及安全生產管理人員履行下列職責：（二）組織或者參與本單位安全生產教育和培訓，如實記錄安全生產教育和培訓情況；（六）制止和糾正違章指揮、強令冒險作業、違反操作規程的行為”、第四十三條“生產經營單位的安全生產管理人員應當根據本單位的生產經營特點，對安全生產狀況進行經常性檢查；對檢查中發現的安全問題，應當立即處理；不能處理的，應當及時報告本單位有關負責人，有關負責人應當及時處理。檢查及處理情況應當如實記錄在案。生產經營單位的安全生產管理人員在檢查中發現重大事故隱患，依照前款規定向本單位有關負責人報告，有關負責人不及時處理的，安全生產管理人員可以向主管的負有安全生產監督管理職責的部門報告，接到報告的部門應當依法及時處理”等有關規定。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條“生產經營單位及其主要負責人或者其他人員有下列行為之一的，給予警告，并可以對生產經營單位處1萬元以上3萬元以下罰款，對其主要負責人、其他有關人員處1000元以上1萬元以下的罰款：（三）發現從業人員違章作業不加制止的”之規定，建議對張志明處以人民幣0.3萬元行政處罰。

    5.該公司破鐵線看機班班長胡志明，對班組安全培訓、安全交底不嚴、不細，安全培訓未進行考核，安全管理不嚴謹，當班交叉作業未與同一作業區域作業人員進行溝通，安全操作規程執行不到位，未及時制止工人違章作業，對事故的發生負有直接領導責任。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條“生產經營單位的安全生產管理機構以及安全生產管理人員履行下列職責：（二）組織或者參與本單位安全生產教育和培訓，如實記錄安全生產教育和培訓情況；（六）制止和糾正違章指揮、強令冒險作業、違反操作規程的行為”、第四十三條“生產經營單位的安全生產管理人員應當根據本單位的生產經營特點，對安全生產狀況進行經常性檢查；對檢查中發現的安全問題，應當立即處理；不能處理的，應當及時報告本單位有關負責人，有關負責人應當及時處理。檢查及處理情況應當如實記錄在案。生產經營單位的安全生產管理人員在檢查中發現重大事故隱患，依照前款規定向本單位有關負責人報告，有關負責人不及時處理的，安全生產管理人員可以向主管的負有安全生產監督管理職責的部門報告，接到報告的部門應當依法及時處理”等有關規定。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條“生產經營單位及其主要負責人或者其他人員有下列行為之一的，給予警告，并可以對生產經營單位處1萬元以上3萬元以下罰款，對其主要負責人、其他有關人員處1000元以上1萬元以下的罰款：（三）發現從業人員違章作業不加制止的”之規定，建議對胡志明處以0.3萬元行政處罰。

     6.該公司機修班機修工智云，嚴重違反操作規程，違章作業，安全意識淡薄，在未進行安全環境確認的情況下，擅自啟動912#皮帶機，直接導致事故發生。違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十四條“從業人員在作業過程中，應當嚴格遵守本單位的安全生產規章制度和操作規程，服從管理，正確佩戴和使用勞動防護用品”等有關規定。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條“生產經營單位及其主要負責人或者其他人員有下列行為之一的，給予警告，并可以對生產經營單位處1萬元以上3萬元以下罰款，對其主要負責人、其他有關人員處1000元以上1萬元以下的罰款：（一）違反操作規程或者安全管理規定作業的”之規定，建議對智云處以人民幣0.9萬元行政處罰。

     7.該公司破鐵線操作工劉保林，違反操作規程，違章作業，安全意識淡薄。違章在912#皮帶輸送機傳送皮帶上進行作業，導致事故發生。違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十四條“從業人員在作業過程中，應當嚴格遵守本單位的安全生產規章制度和操作規程，服從管理，正確佩戴和使用勞動防護用品”等有關規定。鑒于劉保林在事故中死亡，建議不予追究責任。

（二）包頭市百杰企業管理有限公司

       該公司在進行勞務派遣前，以書面告知的方式代替安全生產教育和培訓，未對被派遣勞動者進行必要的安全生產教育和培訓。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條“勞務派遣單位應當對被派遣勞動者進行必要的安全生產教育和培訓”等有關規定。依據第九十四條“生產經營單位有下列行為之一的，責令限期改正，可以處五萬元以下的罰款；逾期未改正的，責令停產停業整頓，并處五萬元以上十萬元以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處一萬元以上二萬元以下的罰款：（三）未按照規定對從業人員、被派遣勞動者、實習學生進行安全生產教育和培訓，或者未按照規定如實告知有關的安全生產事項的”規定，建議責令該公司限期改正，并處以人民幣2萬元行政處罰。

（三）在本起事故中，涉嫌犯罪的由公安部門立案偵查，構成犯罪的依法追究刑事責任。

十三、安全防范措施

（一）明拓集團鉻業科技有限公司應認真吸取事故教訓，嚴格按照《中華人民共和國安全生產法》等法律法規的要求，加強安全管理，全面落實企業安全生產主體責任。完善各類警示標志標識，加強生產安全事故隱患排查治理工作，及時發現并消除存在的生產安全事故隱患，防止類似事故的發生。

（二）明拓集團鉻業科技有限公司應認真吸取事故教訓，進一步加強三級安全教育工作，尤其是工段（車間）級安全教育工作。通過扎實有效的安全教育，強化勞務派遣人員的管理和作業監護。著力規范安全教育、安全確認、安全技術交底、風險告知。確保員工嚴格按照操作規范和規程開展作業。

（三）明拓集團鉻業科技有限公司應認真吸取事故教訓，加強設備安全防護和工藝技術改造工作。通過對設備防護和工藝技術改造，提高設備的本質安全度，減少機械傷害事故的發生。

（四）明拓集團鉻業科技有限公司應認真吸取教訓，加強現場安全管理，強化安全抽巡查頻率，排查各類安全隱患。及時制止違章行為，并督促車間及時整改存在隱患。進一步完善交叉作業制度，加強交叉作業現場監護。

（五）包頭市百杰企業管理有限公司應認真吸取事故教訓，加強對被派遣勞動者的派遣前安全培訓教育。

（六）各有關企業要吸取事故教訓，舉一反三，全面落實企業主體責任。加強外包工程和勞務派遣人員安全管理以及培訓教育工作，要加強檢修作業、清渣作業和交叉作業的現場安全管理工作。要強化安全培訓教育和安全檢查工作，使操作規程落到實處。

（七）九原工業園區要進一步加大安全檢查力度，加強與安全監管部門之間的協調溝通，發現企業存在安全隱患后，積極與安全監管部門進行上報，與安全監管部門進行聯動，對安全隱患進行妥善有效的處理。

（八）各有關部門要加強對全區企業的安全監管，督促企業落實主體責任，加強對有皮帶輸送機企業的監督檢查，加強對企業三級安全教育的監督檢查，尤其是對工段（車間）、班組（隊）的安全教育的監督檢查，加強對勞務派遣人員的培訓教育和現場安全管理的檢查。