PS：事故中，盲目進入有限空間，盲目施救，也是老生常談的話題。有限空間作業許可，是執行出來的，不是檢查出來的！企業中，如果按照檢查時嚴格執行，各種手續齊全，表格精心打造，而在實際執行中。擯棄了一切繁瑣的手續，憑借本能行事，早晚會出事，這也是有限空間作業經常出事故的原因之一吧。

        企業求效率，求安全，無可厚非，作業安全檢查部門，按照規則做事，也是天經地義，但如何做到兩者的結合，如果做到不是兩張皮，至關重要。簡化的、合理的、安全的規則，而不是籠統的、繁瑣的、形式化的手續，是一種方式吧。

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     2018年1月30日下午16時20分，在羅源灣金港工業區寶鋼德盛不銹鋼有限公司精煉廠內39米轉爐平臺轉爐工段3#汽包發生一起2名員工窒息死亡的生產安全事故。

一、基本情況 

　　（一）死者情況 

　　1、王加學，男，45歲，1973年5月11日出生，貴州納雍縣xxx，已婚，系寶鋼德盛精煉廠轉爐工段汽化班班長，身份證號碼：xxx； 

　　2、李升智，男，33歲，1985年1月27日出生，安徽省合肥市蜀山區xxx，已婚，系寶鋼德盛精煉廠機械設備區域工程師，身份證號碼：xxx。 

　　（二）事故單位  

　　寶鋼德盛不銹鋼有限公司位于羅源縣羅源灣開發區金港工業區，于2005年11月23日經羅源縣工商行政管理局登記注冊，注冊號為：xxx，營業期限自2005年11月23日至2055年11月22日止，法人代表為胡學發，經營范圍為：冶煉、熱軋、固溶......等，注冊資本為42.53億元人民幣，總資產逾100億，現有員工3500人，年產不銹鋼100萬噸。該公司精煉廠共分成9個工段，分別為轉爐、連鑄、鋼包、中頻爐、行車、原料、外圍、石灰窯、設備，現有員工640人，廠長為陳為本，安全生產副廠長為朱益民，設備副廠長為林韜。 

　　二、事故發生經過和事故救援情況 

　　2018年1月29日，寶鋼德盛不銹鋼有限公司精煉廠按照檢修計劃安排停產檢修，計劃實施日期為1月29日至31日。因精煉廠轉爐1-4#汽包需要每年進行一次壓力容器檢測檢驗，按照以往慣例，年檢前要進行汽包內焊縫打磨，因此將1-4#汽包納入此次檢修計劃中。 

　　該項目負責人為精煉廠機械設備區域工程師（兼特種設備管理員）李升智，實施人員為精煉廠連鑄工段中包涂抹工詹建河等5人，項目監護人為精煉廠連鑄工段精整班班長黎展富。轉爐工段汽化班班長王加學負責本次檢修作業的區域能源介質管理及工作場所“5S”工作。 

　　1月29日上午9時至10時，轉爐1-4#汽包兩側人孔陸續拆除，保持自然通風，為第二天人員進入做準備。1月30日事發當日上午10時10分，作業人員經過安全交底及辦理有限空間作業簽證后到達轉爐4#汽包，現場使用工業風扇通風，經過氣體檢測合格后進入汽包內打磨焊縫。上午11時40分，作業人員完成4#汽包第一輪打磨作業后，詹建河接到李升智電話通知，要求停止打磨并取消原汽包打磨作業計劃。上午12時許，作業人員（含連鑄現場監護人黎展富）收拾完工器具后全部撤離。下午15時30分，轉爐工段長王棟梁在當日檢修作業項目結束后清點人數時，發現王加學不在，并用手機及對講機呼叫均未果后立即開始搜尋。于16時12分，王棟梁發現王加學趴在轉爐3#汽包人孔處，并立即組織人員進行施救，將王加學轉移至4#GOR爐西側地面開展心肺復蘇救護并撥打120救護電話，公司及廠部領導達到現場后立即啟動事故應急救援預案。 

　　下午16時30分，在將王加學轉移至地面開展心肺復蘇救護時，精煉廠廠長陳為本在3#汽包旁邊使用手電筒勘查汽包內部狀況時發現李升智倒在3#汽包人孔下方，并立即組織人員對3#汽包使用軸流風機通風，通風大概10分鐘后使用氧含量報警儀檢測氧含量為19.9%后，進入營救。下午17時許，將李升智從汽包內施救出。“120”急救車在17時達到精煉廠，先后對王加學和李升智進行搶救，17時05分宣布王加學搶救無效死亡，17時15分宣布李升智搶救無效死亡。 

　　三、事故原因分析 

　　（一）事故直接原因 

　　1、死者李升智未經審批確認安全保障措施的情況下冒險進入轉爐工段3#汽包內作業，導致其窒息死亡，是造成這次事故發生的直接原因之一； 

　　2、死者王加學未確認施救環境安全保障措施的情況下，盲目施救，施救時其身體堵住3#汽包人孔且難以進退，造成局部含氧量下降，導致其窒息死亡，是造成這次事故發生的直接原因之一。 

　　（二）事故間接原因 

　　寶鋼德盛不銹鋼有限公司對精煉廠檢修期間進入有限空間作業監管不到位，日常安全培訓教育落實不到位，員工安全防范意識薄弱，有限空間突發事故應急演練針對性不強，導致員工施救不當，應急處置不到位，是造成這次事故發生的間接原因。 

　　四、事故性質 

　　經調查認定，本起事故是一起一般生產安全事故。 

　　五、事故責任的認定及處理意見 

　　1、死者李升智未經審批確認安全保障措施的情況下冒險進入轉爐工段3#汽包內作業，導致其窒息死亡，應對本起事故負直接責任。因其在事故中死亡不予追究責任。 

　　2、死者王加學未確認施救環境安全保障措施的情況下，盲目施救，施救時其身體堵住3#汽包人孔且難以進退，造成局部含氧量下降，導致其窒息死亡，應對本起事故負直接責任。因其在事故中死亡不予追究責任。 

　　3、林煒，寶鋼德盛不銹鋼有限公司安全生產副總經理，在事故發生期間負責該公司全面管理工作，未嚴格履行安全生產管理職責，未層層落實安全生產崗位責任制，對精煉廠檢修期間安全監管不力，對本起事故負有主要領導責任。建議羅源縣安全生產監督管理局按照安全生產法律、法規的有關規定給予行政處罰。 

　　4、陳為本，寶鋼德盛不銹鋼有限公司精煉廠廠長，未嚴格履行廠長職責及安全生產管理職責，未層層落實安全生產崗位責任制及從業人員安全培訓教育，對有限空間作業現場監管不力，對本起事故負有主要安全管理責任。建議寶鋼德盛不銹鋼有限公司按照該公司的有關規定給予處理。 

　　5、朱益民，寶鋼德盛不銹鋼有限公司精煉廠安全生產副廠長，未嚴格履行安全生產副廠長職責及安全生產管理職責，未層層落實安全生產崗位責任，對從業人員安全培訓教育不到位，對有限空間作業現場監管不力，對本起事故負重要安全管理責任。建議寶鋼德盛不銹鋼有限公司按照該公司的有關規定給予處理。 

　　6、林韜，寶鋼德盛不銹鋼有限公司精煉廠設備副廠長，未嚴格履行設備副廠長職責及安全生產管理職責，未層層落實安全生產崗位責任，對有限空間作業現場監管不力，對本起事故負有重要安全管理責任。建議寶鋼德盛不銹鋼有限公司按照該公司的有關規定給予處理。 

　　7、寶鋼德盛不銹鋼有限公司對精煉廠檢修期間進入有限空間作業監管不到位，日常安全培訓教育落實不到位，員工安全防范意識薄弱，有限空間突發事故應急演練針對性不強，導致員工施救不當，應急處置不到位，對本起事故負有現場監管責任。建議羅源縣安全生產監督管理局按照安全生產法律、法規的有關規定給予行政處罰。 

　　六、事故防范和整改措施 

　　1、寶鋼德盛不銹鋼有限公司要認真吸取事故教訓，進一步建立健全各項安全管理制度，調整充實精煉廠安全管理組織，嚴格落實安全生產責任制。要進一步加強對員工的安全培訓和考核，加強員工對有限空間作業的認識，督促員工嚴格依照崗位安全操作規程進行生產，杜絕傷亡事故。 

　　2、該公司要加強安全教育、培訓的針對性，有效開展“違反規章”作業專項整治，切實杜絕違章作業行為，提高員工安全意識，并且要進一步修訂和完善有限空間作業安全操作規程，提高隱患排查的質量和水平。 

　　3、針對安全意識薄弱的從業人員應當作為重點來監管，對特殊崗位的從業人員必須要求百分百培訓持證上崗作業，層層落實崗位安全生產責任制，制定嚴格有效的管理制度制約現場作業管理人員負起應有的職責，有效的制止作業人員出現的違章操作和違章指揮行為。