10月24日上午，集控運行四值人員接班后按電氣第一種工作票（票號：SWMG-2019-10-47162，工作內容：6kV01A段母線絕緣套管更換）要求布置現場安全措施，將公用6kV開關室內6kV01A段母線由冷備用轉檢修。10月24日10時13分，工作票許可人劉某向工作票負責人交代安全措施，履行工作票開工手續。

該工作票負責人為王某，工作班成員為王某（死者，電氣高壓班班長）等6人，其中秦懷勝未到工作現場。10時20分，王某在公用6kV開關室內對工作班成員進行安全風險交底，并布置絕緣套管更換工作任務，提醒注意事項。王某安排閔某、徐某、劉某進行母線絕緣套管的更換，安排王某某、王某在地面進行工具、備品的傳遞配合工作。隨后，王某帶領閔某、徐某在6kV01A段的01A-13、01A-14、01A-15間隔柜頂拆上蓋板，劉某在01A-13、01A-14、01A-15間隔拆后柜門。

王某某和王某傳遞完工具和3只絕緣套管后，王某某安排王某進行試驗儀器接線。王某完成接線起身后看到6kV01A段工作電源進線601開關在過道位置，王某某帶領王某對601開關本體進行絕緣和耐壓試驗。試驗結束后王某某將601開關向西推了些距離，要求王某對601開關本體清灰，王某隨即開始對601開關本體清灰。

11時10分，現場工作人員王某、閔某、王某、劉某、徐某等人聽到響聲，發現王某某半身在601開關柜內，右手臂處和安全帽著火，判斷是人員觸電，確認601開關間隔內上下活門擋板在關閉狀態后，立刻邊滅火邊救人。此時檢修維護部電氣主管曹某來現場檢查，立即投入對王某某的心肺復蘇急救，同時撥打120急救電話，匯報部門及公司領導。

11時18分，公司總經理、生產副總經理接到報告后抵達現場，繼續組織持續搶救，并啟動應急預案，向公司董事長匯報了情況（公司董事長得到報告后，立即從出差地合肥返回公司組織事故救援工作）。

11時35分，120救護車抵達，將傷者王某某送往中心醫院搶救。

12時32分搶救無效，醫院宣布傷者王某某死亡。

事故發生后，公司立即停止了所有現場檢修工作，成立了事故處理工作組，包括事故調查配合小組、事故善后處理小組、安全生產穩定小組、對外聯絡協調小組，全面協調此次事故調查及善后處理工作。

601開關柜上間隔連接6kV01A段母線，上觸頭不帶電；下間隔為#01高備變A分支，下觸頭帶電。上下間隔觸頭均由活門擋板隔離。王某某進入601開關柜帶電下間隔，發生觸電。

1．工作票制度執行不嚴。

6kV01A段母線絕緣套管更換工作內容中，未包含601開關本體檢修任務，王某某作為工作班成員，擅自增加工作內容，擴大工作范圍。違反《電力安全工作規程》（發電廠和變電站電氣部分）第5.3.11條。

2．現場作業監護不到位。

工作票負責人王某未對現場工作人員進行有效監護，對王某某在做601開關本體絕緣耐壓試驗準備工作和移出601開關過程，未能及時發現并制止，違反《電力安全工作規程》（發電廠和變電站電氣部分）第5.6.2條。

3．工作班成員安全意識淡薄。

作業過程中，工作班成員均未注意到王某某的違章行為，沒有嚴格執行“四不傷害”原則，工作班成員安全意識淡薄，安全互保意識差。

（一）“三票三制”制度執行不到位。

工作票簽發人、負責人、許可人安全職責履行不到位。工作票簽發人未對工作地點保留帶電部分或注意事項做出說明，對安全措施的完備性把關不嚴；工作票許可人也未對工作地點保留帶電部分和安全措施進行補充。工作票負責人履行現場監護職責不到位，未能對工作班成員的違章作業進行及時制止；工作班成員王某某擅自擴大工作范圍，作業人員對“三票三制”制度執行不到位。

（二）現場安全管理不到位。

檢修工作中，工作票負責人參加具體工作，未有效履行監護工作的職責?，F場安全管理相關人員對現場存在的安全隱患和違章行為失察，對現場監管和檢查力度不夠，到崗到位制度執行不到位。

（三）人員安全意識淡薄。

作業人員安全技能欠缺，對6kV01A段工作電源進線601開關下觸頭帶電存在誤判，對于電力安全生產缺乏敬畏之心，作業過程中隨意增加工作內容，安全意識淡薄。安全教育不夠、安全意識不強，管控措施沒有真正落地。

（四）危險源辨識及風險預控落實不到位。

在進行6kV01A段母線絕緣套管更換作業中，作業人員對工作區域的危險源辨識不充分，未按要求進行人身安全風險分析，導致風險管控措施未得到有效落實。

五、整改措施

事故發生后，公司立即停止現場所有檢修作業，開展了安全管理和檢修作業安全大檢查，制定16項隱患排查治理措施，從風險作業管控、“三票三制”執行、“三重大”到崗到位、特種作業許可、安全責任落實等方面進行全面梳理和排查。

（一）對“三票”執行的規范性進行全面梳理。利用停工時間，對在已開工狀態的工作票進行逐一排查、逐一復核，檢查工作票簽發及辦理過程是否規范，風險預控交底是否正常，安全措施是否全面，措施執行是否到位，工作令、文件包、“三措一案”是否完備，是否存在超工作范圍作業，是否存在“搭票”作業現象。對存在問題的檢修作業立即整改，整改不合格一律不得開工，合格一項復工一項。

（二）對現場安全警示標志及電氣“五防”閉鎖進行全面排查。重點檢查了現場電氣設備的名稱編號完整、準確，電氣“五防”閉鎖功能完好，檢查電纜夾層、開關站、開關室是否存在誤入帶電間隔、誤碰帶電部位和誤攀登帶電設備的安全隱患，檢查電纜孔洞（溝道）封堵嚴密，門窗齊全完整，檢查電氣設備安全警示標志是否完好、準確。

（三）強化安全教育培訓工作。全方位開展員工的應知、應懂、應會摸底排查，對崗位應具備的安全技能進行針對性培訓，提高人員履職盡責能力；對管理人員的安全管理資格和特種作業人員的持證情況進行全面核查，將安全管理人員資格培訓取證，擴大到基層班組長；對工作票簽發人、負責人和許可人資格認定流程進行梳理，完善“工作票簽發人、負責人和許可人”資格認定標準，不具備條件的一律不得擔任工作票簽發人、負責人和許可人。

（四）強化工作任務風險評估和員工人身風險預控分析。對風險預控庫進行全面梳理，對典型風險預控票的風險評估措施進行更新修訂，提高工作任務風險評估的針對性和完備性；進一步加強員工人身風險分析預控工作，增加各級管理人員檢查頻次，切實做到“沒有風險分析不進入現場，沒有風險分析不開展作業”；進一步規范動火、吊裝、有限空間、高處作業及交叉作業等高風險作業管理，將中風險及以上作業旁站制落實到位。

（五）強化現場安全監管力度，嚴肅安全責任落實。按照公司《安全生產責任制及到位標準》和《到崗到位管理辦法》嚴格落實各級崗位的安全責任；全面梳理、完善現場安全管理規章制度及管控流程，并嚴格執行；進一步發揮安全生產監察體系現場監督作用，嚴肅到崗到位等制度的有效執行；落實安全生產保障體系現場安全管理主體責任，確保各項安全管控措施有效落地；持續開展反“三違”的活動。

（六）針對本次事故中暴露的問題，開展全公司范圍內的反違章大討論，對“三違”行為保持高壓態勢，嚴厲打擊“三違”行為。對歷次不安全事件進行再學習、再分析，找出人、機、環、管等方面存在的短板，依據“二十五項反措”關于防人身觸電的要求，對涉電施工作業項目進行防觸電風險辨識和隱患排查，細化“防觸電安全管理措施”并嚴格執行。