2015年4月12日17時左右，江蘇新景源建設集團有限責任公司承建的泰州三水廠三期改擴建及配套管網泵站工程四標段4號沉井施工現場，施工人員在搭設鋼筋及腳手架過程中發生一起坍塌事故，造成2人死亡，6人受傷，直接經濟損失約216.37萬元人民幣。

2015年4月13日，根據泰州市政府授權，泰州市安監局牽頭，會同市監察局、公安局、總工會、住建局、建工局等部門組成事故調查組，并邀請市檢察院參加，對這起事故進行調查。調查組通過現場勘察、調查取證、綜合分析、司法鑒定，查明了事故原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位和人員的處理建議，并提出事故防范及整改措施建議?，F將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故相關單位情況

江蘇新景源建設集團有限責任公司（以下簡稱：新景源公司），泰州三水廠三期改擴建及配套管網泵站工程四標段施工方。

（二）工程情況

泰州三水廠三期改擴建及配套管網泵站工程（以下簡稱：三水廠管網工程），由泰州市自來水公司投資建設。2014年7月，泰州市自來水公司將三水廠管網工程分五個標段向社會公開招標，第四標段由新景源公司中標。四標段施工內容為永定路地下自來水管頂管4660m和澆筑26座沉井。中標價為4105.59萬元。

2014年9月5日，泰州市自來水公司通過公開招標的方式將四標段施工監理業務發包給江蘇譽達工程項目管理有限公司。

2015年1月16日，泰州市自來水公司取得四標段建筑工程施工許可證。同月，新景源公司開始施工。至事故發生時，2、3號沉井施工基本結束，1號沉井完成鋼筋制作，4號沉井正在制作鋼筋。

（三）施工方案編制情況

《腳手架施工方案》編制日期為2014年10月22日，并報專監、總監審核通過?！俄敼?、沉井專項施工方案》編制日期為2014年12月28日，并按照2015年1月20日泰州市土木協會組織的專家論證會提出的意見進行了修改。

（四）事故沉井情況

事故沉井為四標段4號沉井，位于皇家花園南側。該沉井為長方形，內徑東西長為9.5m、南北長為4.8m、壁厚0.6m、高12m。

2015年4月10日，新景源公司開始搭設4號沉井內外腳手架，次日開始綁扎鋼筋。事故發生后經現場勘驗，事故現場的鋼筋、腳手架由西向東倒塌；西側腳手架已搭設至第4步，最長立桿高約11.5m，在距離底部200mm距離范圍內未發現有橫桿、縱桿和掃地桿，未發現剪刀撐；滿堂式腳手架高為9m，立桿縱距為1.75m；沉井西井壁鋼筋由底部向上綁扎至2.8m，南、北井壁鋼筋已綁扎至第一步，以上部位未見綁扎。沉井刃腳部位未澆筑混凝土，刃腳鋼筋向上搭接鋼筋，最高豎筋高10.8m（底部刃腳鋼筋高為3.8m，從2.8m處向上搭接8m長的鋼筋）。

二、事故發生經過、應急處置情況

（一）事故發生經過

2015年4月12日下午，根據戴騰宇的工作安排，楊長林、魏仿等12人分別在南北腳手架上綁扎鋼筋（南北兩邊每邊6個人，每步2個人），李霞等6人負責搬運鋼筋。17時左右，天色突然變暗，一陣風自西向東刮向腳手架,當施工人員正準備撤離腳手架時，腳手架和鋼筋整體自西向東坍塌，8名施工人員被埋。

（二）應急處置情況

事故發生后，現場施工人員撥打了110、120，現場人員立即組織自救，王立懷等5人被救出。泰州市消防官兵趕至現場后，使用起重機、切割機等機械設備救出楊長林、魏仿等3人。事故共造成2人死亡，6人受傷，其中楊長林當場死亡，魏仿被送至泰州市中醫院搶救無效死亡，其余6人被分別送至泰州市中西醫結合醫院和泰州市中醫院進行救治，并于2015年5、6月先后康復出院。

（三）天氣情況

根據泰州市氣象服務中心提供的氣象證明（第2015[14]號），2015年4月12日泰州國家氣象觀測站（位于泰州市農業開發區）測得極大風速為19.5m/s，風力達到8級，風向為西北風，出現時間為4月12日17時17分。2015年4月12日泰州白馬自動氣象觀測站測得極大風速為21m/s，風力達到9級，風向為東南風，出現時間為4月12日17時17分。風速21m/s是泰州氣象觀測站當天測得最大風速。

（四）司法鑒定情況

2015年4月21日，泰州市安監局委托上海華碧檢測技術有限公司司法鑒定所對事故直接原因進行鑒定。2015年6月12日，上海華碧檢測技術有限公司司法鑒定所出具了司法鑒定意見書（滬華碧司鑒〔2015〕物鑒字第37號)。

司法鑒定意見認為，在有風荷載的作用下，按照《頂管、沉井專項施工方案》搭設腳手架，在風壓為0.4N/㎡（對應的風速大于25m/s）時，腳手架的立桿穩定性能滿足要求。

三、事故原因和性質

（一）事故原因

1.直接原因

腳手架立桿縱距偏大，未設置剪刀撐，未設置掃地桿，導致腳手架的整體穩定性和剛度降低。當沉井鋼筋處于未澆筑混凝土、刃腳以上部分的鋼筋未綁扎呈自由狀態時，因施工過程中突發瞬間大風，導致鋼筋發生擺動，對腳手架產生了撞擊力，最終導致沉井鋼筋與腳手架坍塌。

2.間接原因

（1）不按施工方案組織施工

事故沉井未按照《頂管、沉井專項施工方案》中要求的“混凝土分三次澆筑二次下沉”施工；腳手架搭設未按《腳手架施工方案》要求，設置縱橫向掃地桿，同步搭設剪刀撐。

（2）針對災害天氣預警未采取防范措施

泰州市氣象局分別于2015年4月10日、4月11日、4月12日發布公眾預報：4月12日下午泰州市有雷陣雨并伴有4到5級陣風，4月12日16時46分發布黃色預警信號，提醒做好防雨、防風、防雷等安全工作。新景源公司未落實災害天氣應急預案，未采取停工等應對措施。

（3）未安全技術交底

事故沉井施工前，相關人員未就《頂管、沉井專項施工方案》、《腳手架施工方案》中有關安全施工的技術要求向施工作業班組、作業人員進行交底。

（4）未采取切實措施整改事故隱患

新景源公司自開工以來，未組織定期和專項安全檢查，未開展施工現場隱患排查工作。

監理單位針對1、2、3號沉井分別于2015年3月6日、3月30日、4月11日下發監理通知單，提出需要加固腳手架等問題，新景源公司未引起重視，未采取整改措施，造成沉井腳手架搭設不牢固等隱患在施工中一直存在。

安全員在對施工現場檢查中，未能發現腳手架未設置剪刀撐等安全隱患，對發現的腳手架立桿間距過大等安全隱患，未采取整改措施。

（5）未開展職工“三級”安全教育和培訓

施工人員上崗前，新景源公司、項目部、施工班組均未組織安全教育培訓或專門的安全培訓，僅以口頭提醒。

（6）相關人員未到崗履職

中標項目技術負責人、安全員從2015年3月初就離開施工現場，項目經理不正常在施工現場履職，在監理單位多次指出后，2015年4月7日，新景源公司才改派技術負責人、安全員進場管理。改派的技術負責人、安全員未到主管部門備案，且安全員不具備上崗資格。

（二）事故性質

調查組經過對事故原因的調查分析，認定這是一起違章組織施工、安全管理不到位導致的生產安全責任事故。

四、事故責任的認定以及對事故責任單位和人員的處理建議

（一）事故責任單位及處理建議

新景源公司，作為泰州三水廠管網工程四標段施工方，未及時安排相關管理人員到現場管理，安排不具備資格的人員擔任專職安全員；未按照《腳手架施工方案》、《頂管、沉井專項施工方案》的要求組織施工；未對施工人員進行安全教育和培訓；未組織開展施工現場安全隱患排查。新景源公司對此次事故的發生負有責任，根據《安全生產法》第一百零九條第一項“發生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款：（一）發生一般事故的，處20萬元以上50萬元以下的罰款”的規定，建議由泰州市安監局對新景源公司處以罰款。

（二）事故責任人及處理建議

1.夏友紅，作為新景源公司總經理，未對三水廠管網工程四標段組織定期和專項安全檢查；在知曉中標技術負責人、安全員不在施工現場履職的情況下，未及時改派技術負責人、安全員到場管理。夏友紅對事故的發生負有責任。根據《安全生產法》第九十二條第一項“生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責，導致發生生產安全事故的，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款：（一）發生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款”的規定，建議由泰州市安監局對其處上一年年收入百分之三十的罰款。

2.孫萬洋，作為新景源公司泰州三水廠管網工程四標段項目經理，未按規定認真履行項目經理帶班制度；未組織施工人員進行項目部級安全教育和培訓；未組織開展施工現場隱患排查工作，對發現的隱患未采取整改措施；在黃色預警天氣情況下，未采取停止施工等應對措施。孫萬洋對事故的發生負有責任，建議由泰州市建工局提請上級主管部門撤銷其建造師執業資格證書。

3.戴騰宇，作為泰州三水廠管網工程四標段4號沉井現場負責人，在未進行技術交底的情況下，憑經驗組織施工；未對施工人員進行班組級安全教育和培訓；在黃色預警天氣情況下，未采取停止施工等應對措施。戴騰宇對事故的發生負有責任，建議由其公司按照公司內部規定進行處理。

4.徐維琴，作為新景源公司泰州三水廠管網工程四標段安全員，缺乏沉井施工安全管理知識和能力，未能發現腳手架未設置剪刀撐等安全隱患，對已發現的安全隱患未落實整改措施。徐維琴對事故的發生負有責任，建議由其公司按照公司內部規定進行處理。

5.薛勇，作為新景源公司泰州三水廠管網工程四標段技術負責人，未就有關腳手架安全搭設的技術要求向施工作業班組、作業人員進行交底。薛勇對事故的發生負有責任，建議由其公司按照公司內部規定進行處理。

五、事故防范和整改措施建議

1.新景源公司應從此次事故中吸取深刻教訓，應嚴格遵守國家的法律法規及行業標準，建立健全并認真落實安全生產責任制度，加強項目部人員的管理，切實落實項目負責人帶班制度，確保相關責任人履行職責；加強施工現場天氣預警，要及時關注施工現場天氣情況，提高防御災害性天氣應急處置能力；加強安全生產教育和培訓工作，認真做好從業人員的崗前培訓工作，提高從業人員安全意識；加強施工現場的管理，嚴格按照施工組織設計方案進行施工，嚴禁違章指揮、違章作業；加大施工現場隱患排查力度，及時消除生產安全事故隱患，確保安全生產。

2.泰州市建設行政主管部門應加強施工現場的檢查，及時發現并糾正非法轉包、違法分包行為；應加大雷雨季節的安全檢查力度，督促施工單位建立、完善氣象災害天氣預案；應加強氣象災害天氣預警工作，提醒施工單位及時采取應對措施。