2015年11月7日8時30分許，三菱重工海爾（青島）空調機有限公司EPS（可發性聚苯乙烯）成型車間，一名操作工被EPS發泡成型設備擠壓致死。事故發生后，根據《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規的規定，嶗山區政府成立了由區安監局牽頭、嶗山公安分局、區監察局、區總工會等部門參加的事故調查組，并邀請區檢察院參與事故調查工作，調查組組長由區安監局局長矯雙慶同志擔任。調查組通過現場勘查、調查詢問、技術鑒定、查閱資料和綜合分析，查明了事故發生的經過及原因，認定了事故性質和責任，提出了對事故責任者的處理意見和防范整改措施?，F將有關情況綜合報告如下：
一、事故單位情況
（一）事故單位
名稱：三菱重工海爾（青島）空調機有限公司
住所：青島高科技工業園海爾工業園內
法定代表人姓名：增山雄彥（國籍：日本）
總經理姓名：坂本正彥（國籍：日本）
注冊資本：貳拾叁億日元
公司類型：有限責任公司（中日合資，日方控股）
經營范圍：空氣調合機及其零部件生產，機電設備安裝
（二）安全管理情況
建立了安全生產責任制、規章制度、操作規程，但規章制度未根據新安全生產法及時修訂；公司有從業人員800余人，配備了3名專職安全管理人員；主要負責人、安全管理人員經過安全生產知識培訓；特種作業人員持證上崗，但安全教育培訓檔案不健全；建立了生產安全事故應急救援預案并定期演練；隱患排查治理制度落實不力，未及時發現并排除設備存在的安全隱患和工人的違章行為。EPS發泡成型設備操作工經過“三級”安全教育培訓，并經考核合格后上崗作業。
（三）EPS發泡成型設備運行程序
EPS發泡成型設備運行程序分為手動、半自動、自動三種模式，通過設備控制柜的觸摸屏切換；完成一模操作的程序為啟動、動模與靜模合并、注塑、加壓成型、動模與靜模分離、取件；自動模式下，動模與靜模分離后約7秒后自動合模開始下一輪操作，不需要人工操作。通常EPS發泡成型設備在半自動模式下運行，可根據情況在半自動與自動模式間切換運行，一名操作工負責2臺設備的運行。
二、事故發生經過和救援情況
2015年11月7日上午8時許，三菱重工海爾（青島）空調機有限公司EPS車間早班操作工袁崇修與夜班謝玉斌進行了交班。車間監控器顯示，8時06分許，袁崇修開始操作第一臺EPS發泡成型設備，操作前兩模時設備處于半自動模式生產狀態，操作第三模時袁崇修到觸摸屏前操作了約5秒，把設備調到自動模式生產狀態（通過設備運行狀況的監控畫面確定），然后去操作另一臺EPS發泡成型設備，8時35分許，袁崇修回到第一臺設備取第三模時沒有到觸摸屏取消自動模式生產狀態，也沒有按規定按下急停按鈕，就打開安全門進入設備內部（尺寸:長70cm，寬84cm，高99cm）取件，由于行程開關損壞，安全門打開后動模仍然自動合模，將袁崇修擠壓。8時36分許，同班工人潘曉偉走到出事設備旁，發現袁崇修腳踩在設備旁邊的踏板上，面朝東，身體胸部以上被擠在EPS成型機的合模處，潘曉偉立即按了設備急停按鈕，并將險情告知同班工人馬長波，馬長波立即報告了作業長牟孝鵬，牟孝鵬迅即來到事故現場，指揮馬長波將EPS成型機的動模與靜模分離，發現袁崇修頭部受擠壓已經變形。
事故發生后，組立課（車間）課長于建民、總務課安保組長盧瑞寧和公司領導立即趕到事故現場，公司隨即宣布立即啟動《三菱重工海爾（青島）空調機有限公司傷亡事故應急處置預案》，盧瑞寧打了120急救電話，約20分鐘后，120急救人員趕到，經醫生檢查發現袁崇修已死亡。9時許，盧瑞寧向嶗山公安分局、區安監局報告了事故情況。區安監局按照規定及時上報了事故。
區政府分管領導，區安監局的領導和相關工作人員在接到報告后相繼趕往事故現場開展工作，嶗山公安分局中韓派出所將三菱重工海爾（青島）空調機有限公司作業長牟孝鵬進行了控制。
三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
本次事故造成1人死亡（詳細信息見附件2），直接經濟損失約95萬元人民幣。
四、事故原因分析及性質認定
（一）直接原因
1、EPS發泡成型設備操作工袁崇修違反了公司操作規程的規定，未嚴格遵守EPS發泡成型設備安全操作規程：1、檢查各管路、閥門、儀表、顯示部件是否完好無泄漏，確認好前后安全門行程開關、急停開關工作良好；2、如需進入設備進行模具安裝或維修時，必須按下急停開關并懸掛標志牌，方能進入設備內部進行模具更換或維修的規定。袁崇修未發現或未將安全門行程開關損壞的問題及時上報處理,未按下急停開關并懸掛標志牌，違規進入EPS成型機內部，是導致事故發生的直接原因。
（二）間接原因
1、三菱重工海爾（青島）空調機有限公司設備養護及安全生產管理存在疏漏，未及時發現并維修已損壞的安全保護裝置EPS發泡成型設備行程開關，未及時制止和糾正一線工人的違規操作行為，是導致此起事故發生的間接原因之一。
2、公司安全生產負責人、總經理坂本正彥，未及時督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患，致使EPS發泡成型設備行程開關存在的安全隱患未及時發現并消除，也是導致此起事故發生的間接原因之一。
綜合以上分析，根據國家安全生產相關法律法規規定，認定該事故是一起因從業人員違反企業安全生產規章制度，生產經營單位主體責任落實不到位造成的一般生產安全責任事故。
五、事故責任認定及對事故責任者的處理建議
（一）責任認定
1、袁崇修，違反了公司《EPS發泡成型設備安全操作規程》第1條第3項和第2條第4項的規定，違章作業，對該起事故負有直接責任。鑒于袁崇修已在事故中死亡，建議不再追究其責任。
2、三菱重工海爾（青島）空調機有限公司違反了《安全生產法》第二十二條第五項、第六項的規定，檢查本單位的安全生產狀況不到位，未及時發現并消除EPS發泡成型設備行程開關存在的安全隱患，未制止和糾正違反操作規程的行為，對該起事故負有主要責任。
3、坂本正彥，作為公司安全生產主要負責人，違反了《安全生產法》第十八條第五項的規定，未及時督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患，致使EPS發泡成型設備行程開關存在的安全隱患未及時發現并消除，對該起事故負有領導責任。
（二）處理建議
1、三菱重工海爾（青島）空調機有限公司違反了安全生產法》第二十二條第五項、第六項的規定，對事故的發生負有責任，建議由嶗山區安全生產監督管理局依據《安全生產法》第一百零九條第一項的規定，給予罰款人民幣貳拾伍萬元整的行政處罰。
2、坂本正彥，作為公司主要負責人，違反了《安全生產法》第十八條第五項的規定，對事故的發生負有領導責任，建議由嶗山區安全生產監督管理局依據《安全生產法》第九十二條第一項的規定，給予罰款上一年年收入百分之三十的行政處罰。
3、三菱重工海爾（青島）空調機有限公司要依據安全生產相關法規和企業規章制度對該起事故負有責任的相關人員做出嚴肅處理，并將處理情況報嶗山區安全生產監督管理局。
六、事故防范和整改措施
為吸取事故教訓，切實做好安全生產工作，有效防范生產安全事故的發生，針對本起事故反映出的問題，提出以下事故防范和整改措施：
（一）三菱重工海爾（青島）空調機有限公司要深刻反思和吸取事故教訓，嚴格履行安全生產主體責任，加大現場安全管理和隱患排查力度。要以本起事故作為案例，加強從業人員安全教育培訓，增強安全教育培訓的針對性和實效性，提高從業人員安全意識，確保不發生生產安全事故。
（二）三菱重工海爾（青島）空調機有限公司要克服松懈麻痹思想，對EPS發泡成型機等所有生產設備進行一次全面排查，徹底消除各類安全隱患，對設備本質安全方面要及時改進，防止人員隨意進入，并確保進入設備內部人員的安全，要做到安全管理不留死角、不存僥幸，防止此類事故再次發生。
（三）三菱重工海爾（青島）空調機有限公司要嚴格落實“四不放過”的要求，認真查找與安全生產相關的規章制度建設、督查落實、現場管理等方面存在的問題，消除安全隱患，并將具體落實情況書面報嶗山區安全生產監督管理局。
（四）負有安全監督管理職責的部門要加大對生產經營單位的監管、監察力度，特別是對規章制度、安全責任的落實情況和生產作業現場存在的“三違”現象進行重點監督檢查，發現違法違規行為必須依法嚴肅處理。