一、事故經過：
　　2007年6月18日白班，硝銨分廠包裝工段包裝崗位由李曉麗和門志莉兩名操作工上班，上午10點15分，包裝下料口因硝銨粘結堵塞，兩人在二樓敲擊無效后，操作工門志莉上三樓清理疏通，李曉麗剛裝二袋肥的時間，約10：20李聽到樓上有人喊叫， 隨即跑上三樓，發現門志莉已被卡在皮帶和托輥之間，李曉麗立即按下輸送帶停車按鈕，同時立即下去叫人并報告班長及相關領導。班長李躍等趕到現場發現門志莉右臂被卷入皮帶與托輥之間，在手臂東側皮帶與托筒之間夾有一根長約1.5米的六分鋼管，其一端正抵在門的喉部 ，現場人員立即用鐵管將皮帶撬起將人從皮帶下救出，同時聯系救護車及時送醫院，后經搶救無效死亡。
二、事故產生后果及影響效益：事故造成一人死亡，經濟損失35萬元。
三、事故原因分析
（一）物的不安全狀態：安全防護措施不到位，在運動的皮帶和托輥下沒有設置防護網，也沒有禁止進入皮帶和托輥下的警示標志，導致操作工錯誤的進入不能進入的地方操作，導致事故的發生。
（二）人的不安全行為：1、在公司下發的《硝銨包裝碼包崗位安全技術規程》中，6.3條明確規定“包裝和下料斗堵塞時，禁止在下料斗上部邊開車邊捅硝銨，一定要停車后再捅，捅完后再開車。”但操作工門志莉違反操作規程作業，沒有停車就進行捅料，導致事故發生，是這起事故的直接原因；2、操作工安全防范意識差，漏斗周邊近80%的地方都比較開闊，在皮帶和托輥下僅1.2米左右高、長寬都不到1米的空間內，操作難度相當大，而且很不安全，但操作工沒有意識到這里存在的潛在危險，沒有采取防范措施就進行作業，造成事故的發生。
（三）管理因素：1、硝銨分廠對《崗位安全技術規程》落實不到位，本崗位的好多操作人員不知道“嚴禁開車捅料”這項規定，造成員工習慣性的違章作業，是造成這起事故的一個原因；2、硝銨分廠安全培訓不到位，門志莉進入包裝工段工作后，沒有進行本崗位的操作培訓和安全教育，就連本分廠的安全員也對“嚴禁開車捅料”的規定模糊不清，給違章作業行為造成了可乘之機；3、門志莉是我公司2006年12月份解除勞動合同的員工，今年5月份進入該崗位工作，用工前分廠沒有征求綜合管理處意見，更沒有進行二、三級安全教育，嚴重違反公司的用工管理制度。
四、 吸取教訓及應采取措施
（一）規避物的不安全狀態應采取的措施：硝銨分廠包裝崗位等安裝皮帶滾筒的地方，必須在機頭和機尾處安裝防護網。
（二）防止人的不安全行為應采取的措施：1、硝銨分廠包裝工段必須認真組織員工學習掌握《崗位操作規程》和《崗位安全技術規程》，同時公司各分廠、分公司、承包單位應該對這兩個規程認真組織一次學習培訓，做到所有操作工會操作懂安全；2、安環部一周內組織全公司員工安全考試，考試不合格收回或不發放安全作業證，不允許簽定勞動合同；3、認真執行臨時用工的有關管理制度，一定要認真執行“三級安全教育”制度，決不允許“先上崗，后培訓”，不能以崗位簡單、缺人、流動性大等借口開用工綠燈；4、《崗位操作規程》和《崗位安全技術規程》是崗位操作的基礎，任何崗位、如何人都不能拋開這兩大規程談工作，各單位負責人必須認真組織員工學習這兩大規程，考試不合格的決不允許進入崗位。
（三）堵住管理漏洞應采取的措施：1、各單位必須認真執行“三級安全教育”的規定方可用工，決不允許安排沒有進行“三級安全教育”或教育不合格人員上崗；2、安環部要完善安全檢查制度，制定安全檢查辦法，按安全檢查表的形式安排安全檢查；3、加快安全標準化工作，嚴格按照安全標準化的要求安排工作。