2004年8月17日，某公司在對購買的設(shè)備進行調(diào)試的過程中，發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人搶救無效死亡。

　　一、事故經(jīng)過

　　2004年5月27日，某機械制造公司從滄州市通用建材機械有限公司定購四臺4立方攪拌器。2004年8月17日，該公司電工張某、王某配合滄州市通用建材機械有限公司職工李某、宋某等五人現(xiàn)場調(diào)試攪拌器。晚7點左右，王某啟動電機，試驗正反轉(zhuǎn)。此時，突然廠家人員跑過來喊“里面有人，別試!”，但攪拌器已經(jīng)被點動。停機后發(fā)現(xiàn)滄州市通用建材機械有限公司職工李某已被擊傷，后搶救無效死亡。

　　二、事故原因

　　(一)直接原因

　　誤操作啟動攪拌器時,致使調(diào)試人員被擊傷。

　　(二)間接原因

　　1、滄州市通用建材機械有限公司職工宋某，作為現(xiàn)場調(diào)試的責(zé)任人，指揮協(xié)調(diào)不到位;

　　2、某公司電工張某是應(yīng)對方要求協(xié)助接線，但沒有請示對方現(xiàn)場指揮就試驗電機;

　　3、某公司電工張某，在試驗電機前也未采取相應(yīng)的防范措施(將電機和攪拌器機械部分?jǐn)嚅_)。

　　(三)管理原因

　　1、滄州市通用建材機械有限公司作為此次調(diào)試工作的主體，負(fù)責(zé)現(xiàn)場調(diào)試，工作前沒有制定攪拌器調(diào)試大綱，沒有明確操作規(guī)程和雙方管理責(zé)任，造成指揮責(zé)任不清;

　　2、滄州市通用建材機械有限公司對現(xiàn)場指揮協(xié)調(diào)不當(dāng)，造成雙方各自為政，工作時沒有與該公司積極協(xié)調(diào)，沒有進行風(fēng)險評估;

　　3、在設(shè)備安裝調(diào)試過程中，現(xiàn)場監(jiān)督不嚴(yán)，造成違章操作發(fā)生;

　　4、雙方職工安全意識淡薄，安全培訓(xùn)教育不到位。