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設備檢修要掛牌,臨時故障不例外

  事故時間:2005年7月2日6時50分

  事故類別:機械傷害

  事故經過:

  2005年7月2日6:00左右,濟鋼球團廠綜合車間成品丙班成3#皮帶操作工景′發現該皮帶卡子刮壞翹起,通知班長張′′,準備停皮帶換卡子。張′′通知調度,要鏟車作平臺拉起皮帶墜砣使皮帶松馳后處理卡子。調度員曹′′即安排鏟車并到現場協調。6:40分左右,張′′通知景′將皮帶停在合適位置,以鏟斗為平臺用倒鏈拉起墜砣時,發現倒鏈不好用,便站在成3#皮帶墜砣樁架和滾筒上處理倒鏈。6:50分左右操作工王′′在皮帶頭部清掃散落料,皮帶頭部料滿,于是將成3#皮帶點動一兩秒后停下。由于皮帶轉動致使墜砣上移,將張′′(男,36歲)擠在皮帶與墜砣滾筒之間,送濟南市立三院經搶救無效死亡。

  事故原因:

  (一)人為原因

  1.當班班長張′′在處理皮帶故障時,違反《皮帶機安全規程》“6.18.10設備檢修時,切斷電源并掛牌”的規定,沒有采取停電、掛牌、監護措施,沒有通知相關人員不準啟動設備,且處理皮帶接頭時站位不當,是造成事故發生的主要原因。
  2.崗位操作工王′′沒有執行《廠區安全通則》6.1.38“各作業點開動設備時,必須首先發出準確的開車信號或指令,等工序間返回所接收的信號或指令后,做好文字記錄,方可開車”的規定便啟動皮帶,致使張′′擠傷死亡,是造成事故發生的直接原因。
  3.崗位操作工景′在處理皮帶機故障時,沒有做好現場的安全監護,沒有在停皮帶后進行停電掛牌,是造成事故發生的間接原因。
  4.當班調度在得知進行處理皮帶故障作業并安排鏟車后,未及時督促落實停電、掛牌、監護措施。

  (二)管理原因

  1.處理故障的組織責任不落實
  球團廠《皮帶機安全規程》6.18.7規定“更新皮帶時要有專人負責,統一指揮,執行有關安全規程”。但未指明由誰負責和統一指揮,造成處理故障的組織責任沒有落實到人。

  2.臨時性突發故障處理無章可循
  此類臨時性突發故障應該遵循何種程序處理,球團廠沒有成文的規定。

  3.安排臨時人員頂崗作業
  經查,崗位操作工王′′系仲宮鎮勞動服務運輸隊人員,球團廠不應安排其頂崗作業。

  4.崗位責任不落實
  3#皮帶機按鈕應由誰來操作,球團廠未能提供成3#皮帶作業人員的崗位責任制。

  5.球團廠在安全教育、培訓及安全督促檢查等方面存在不到位的問題。

  6. 5月24日鑄管公司發生皮帶擠傷人員事故,總公司及時作了通報,但球團廠未切實吸取該事故的教訓。

  預防措施:

  (一)將此事故情況通報全公司各生產單位,共同吸取教訓。
  (二)各單位要迅速將此事故的教訓傳達到全體職工,結合本單位實際對職工進行安全教育。要認真貫徹落實7月3日總公司安全例會精神,結合當前正在進行的“安全基礎管理整頓”和“反違章、查隱患、反事故”活動,主要領導親自抓,從嚴查處違章違紀現象;開展認真細致的安全大檢查,舉一反三查找現場和管理工作中存在的漏洞,及時落實防范措施。
  (三)球團廠要深刻反思此次事故的教訓,主要領導親自策劃、部署安全整頓工作,立即在全廠開展安全大檢查,同時制訂和落實整改措施。
  (四)針對此次事故教訓,總公司重申,一是嚴禁臨時工頂崗作業;二是臨時性處理故障必須制定相應的程序,尤其要落實處理故障作業的組織責任;三是必須確保生產崗位的定員,每個崗位人員必須有崗位責任制。
  (五)各單位結合此事故教訓,制訂、落實糾正和預防措施,并將措施落實情況報安環處。