1 事故簡(jiǎn)要經(jīng)過
2007 年6 月4 日下午16：00 左右，檢修中心煉鐵作業(yè)區(qū)原料維修組趙某、孟某、李某、張某，在班長(zhǎng)何某的帶領(lǐng)下，更換3＃高爐高架料倉布料車反向滾筒。當(dāng)時(shí)，張某鉆入布料車內(nèi)部，趙某、李某、何某分別站在布料車南側(cè)、北側(cè)和東側(cè)穿皮帶夾板和上螺絲，以便將反向脫輥抽出。孟某負(fù)責(zé)站在布料車北側(cè)傳遞夾板和螺絲，因發(fā)現(xiàn)班長(zhǎng)何某需要幫忙，在自西向東行走的過程中，誤碰布料車操作手柄，造成布料車突然點(diǎn)動(dòng)。此時(shí)趙某已登上高約1 米的布料車軌道，道軌輪在啟停瞬間將其右腳軋傷。事故發(fā)生后，趙某被送往醫(yī)院，經(jīng)診斷為右腳小腳趾骨折、大腳趾錯(cuò)位。
2 事故原因分析
（1）、新員工孟某行走期間“誤碰布料車操作手柄”，布料車在點(diǎn)動(dòng)與停止瞬間因慣性作用，將傷員右腳碾壓在車輪與道軌之間，是造成此次事故的直接原因。
（2）、布料車、布料車皮帶為2 套獨(dú)立驅(qū)動(dòng)系統(tǒng)。當(dāng)時(shí)布料車皮帶已打到檢修零位、且掛上檢修牌；而布料車只是在布料車操作手柄處掛牌，布料車一直處于帶電狀態(tài)、隨時(shí)可前行或后行。布料車操作手柄的電源控制箱未斷電，是造成此次事故的主要原因。
（3）、維修人員以“掛牌代替斷電”，不清楚布料車電源控制箱具體位置，也未與操作工充分溝通。維修方、點(diǎn)檢方、操作方未安全交底，習(xí)慣性違章作業(yè)，是造成此次事故的次要原因。
3、事故教訓(xùn)與啟示(或預(yù)防措施)
（1）、凡屬設(shè)備設(shè)施檢修，必須嚴(yán)格執(zhí)行“斷電掛牌”制度。情況特殊的，需辦理危險(xiǎn)作業(yè)審批手續(xù)并采取可靠安全措施。
（2）、檢修作業(yè)一定要加強(qiáng)同點(diǎn)檢方和操作方的聯(lián)系、交底、確認(rèn)；一定要強(qiáng)化維修人員對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)、設(shè)備設(shè)施、工藝流程的熟悉掌握，提高危險(xiǎn)辨識(shí)和事故預(yù)防能力。