2016年9月30日22時許，中車青島四方機車車輛股份有限公司次輪五級修建設項目室外配套工程工地發生一起中毒窒息事故，造成2人死亡，直接經濟損失200萬元。
事故發生后，依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律、法規有關規定，城陽區人民政府組成了由區安全監管局牽頭，區監察局、區總工會、城陽公安分局、區城市管理局、棘洪灘街道辦事處參加的事故調查組，并邀請城陽區人民檢察院和安全專家參加，對該事故進行了全面調查。調查組通過現場勘查、查閱資料、調查詢問等，經綜合分析研究，查明了事故經過和原因，認定了事故性質，提出了處理建議，根據事故原因和暴露出的問題提出了具體防范和整改措施，形成本調查報告。
一、事故基本概況
（一）中車青島四方機車車輛股份有限公司“次輪五級修建設項目室外配套工程”項目基本情況
中車青島四方機車車輛股份有限公司動車組次輪五級修建設項目為2016年度市政府重點建設項目（2016年1月19日經城陽區發改局審查同意項目立項并備案）之一，項目占地645.58畝，建筑總面積22.7535萬平方米，主要內容為新建解編靜調聯合廠房、試驗物流聯合廠房、總裝車體聯合廠房、表面處理廠房、清灰脫漆聯合廠房、解體清洗檢查及物流聯合廠房、轉向架廠房等，工程總投資15.543億元，2016年3月開工建設，2016年12月完工。2016年6月16日，中車青島四方機車車輛股份有限公司通過招投標，將動車組次輪五級修建設項目室外配套工程發包給中標單位青島第一市政工程有限公司，并簽訂《建設工程施工合同》，工程內容包括新建道路、雨污水管線、給水管線、壓縮空氣管線等，合同總價約6218萬元，監理單位為青島瑞祥工程建設監理有限公司。整個室外配套工程于2016年6月17日開工，計劃竣工日期為2016年8月31日，截至事故發生時，工程尚未完工。
（二）氬氣管道安裝工程施工情況。
2016年8月11日，青島第一市政工程有限公司將承包的“次輪五級修建設項目室外配套工程”項目中“氬氣管道安裝工程”進行專業分包，承包單位為青島科潤工業設備有限公司。該工程由中鐵工程設計院有限公司設計，氬氣管道設計壓力0.8MPa，工作壓力0.6-0.7MPa，管道外徑76mm，壁厚4mm。
2016年8月17日，青島科潤工業設備有限公司安排安全和技術人員帶領2名焊工、6名安裝工到達現場開始實施管線安裝作業。該工程管線安裝總長度約820米，施工隊分4段進行了安裝施工，其中前兩段為架空管線，總安裝長度約為330米，并于17日、18日兩天架設完畢。第三段為埋地管線，管線路由從解體清洗廠房東側起至總裝廠房止，安裝總長度約322米，8月19日當天完成安裝；當日16時許，安裝人員將公司提前運到現場的氮氣集裝格連接上試壓管線設施后，對安裝完成的該段埋地管線進行了10分鐘的氮氣打壓實驗（強度0.92MPa）；試壓結束又將壓力降至0.8MPa，繼續對管線進行氣密試驗，經過30分鐘氣密試驗，安裝人員在認為無泄漏、管線無異常響聲后，便關閉試壓設施，將管線內的氮氣排空，并對管線進行了瀝青漆防腐；8月20日，安裝施工隊對該段管線進行了隱蔽填埋。第四段管線路由從解體清洗廠房西側至氬氣氣站，為埋地管線，安裝總長度約190米，9月25日17時許安裝完成后，由于時間較晚，安裝施工隊在用此前放置于施工現場的氮氣集裝格內氮氣對該段管線進行簡單吹掃后，未進行壓力和氣密性實驗；9月26日，安裝人員將四段管線焊接連接，并于當日16時許，對整條管線進行了1個小時的全線氣密性試驗，試驗結束后，公司負責人聯系氬氣氣站供氣企業來安裝現場打開氣站氣源，設定0.5MPa壓力對整條管線進行氬氣供氣，安裝人員到管線末端的車間內將管道閥門反復打開、關閉，對整條管道進行了吹掃、置換，吹掃時間約為1小時，待供氣企業將氣源關閉后，安裝人員將管道末端閥門關閉，并對第四段埋地管線進行了隱蔽填埋，隨即離場。至事發前，該氬氣管道工程未經驗收，未投入使用。
（三）事故相關單位基本情況
1.建設單位中車青島四方機車車輛股份有限公司（以下簡稱中車四方股份公司），注冊地址青島市城陽區錦宏東路88號，法定代表人張在中，公司成立于2002年7月，系中國中車股份有限公司下屬控股子公司，主營業務有：高速動車組、城軌地鐵車輛、高檔鐵路客車和內燃機動車組等高端軌道交通客運裝備產品的研發、制造、檢修和服務。
2.施工單位青島第一市政工程有限公司（以下簡稱第一市政公司），注冊地址青島市四方區鞍山路17號，法定代表人馬健，公司成立于2001年9月，主要從事市政公用工程施工、土石方工程施工、爆破與拆除工程施工、機電設備安裝等。該公司具備“市政公用工程施工總承包壹級”、“房屋建筑工程施工總承包貳級”等九項建筑業企業資質。第一市政公司“次輪五級修建設項目室外配套工程”項目部共有管理人員15名，項目經理、項目總工、安全員、質檢員、造價員、材料員、施工員執業證照齊全。
3.監理單位青島瑞祥工程建設監理有限公司，注冊地址青島市四方區杭州路16號，法定代表人陳仁文，公司成立于2001年4月，取得了房屋建筑工程監理、鐵路工程監理、人民防空工程建設監理、市政公用工程監理等相關監理資質，其中市政公用工程監理為乙級資質。2016年6月16日，中車青島四方機車車輛股份有限公司與青島瑞祥工程建設監理有限公司簽訂《建設工程監理合同》，將“次輪五級修建設項目室外配套工程”委托后者實施監理。該監理機構共設置總監理工程師1名，專業監理工程師7人，均具備相關執業資格。
4.勞務分包單位桐城市匠心勞務有限公司，注冊地址安徽省桐城市龍眠街道文都山莊，法定代表人王習銀，公司成立于2011年3月，經營范圍為建筑勞務分包、市政工程勞務分包、建筑機械及鋼管腳手架租賃、園林綠化工程施工等，取得了建筑施工《安全生產許可證》，有效期至2018年3月15日。2016年6月16日，青島第一市政工程有限公司與桐城市匠心勞務有限公司簽訂《工程施工分（承）包合同》，將“次輪五級修建設項目室外配套工程”給排水及綜合管網安裝等工程勞務分包給后者，合同金額為220萬元。
5.“氬氣管道安裝工程”專業承包單位青島科潤工業設備有限公司，注冊地址青島膠州市蘭州西路1188號（金膠州鋼材市場）C1-2，法定代表人王喜昆，公司成立于2004年3月，《特種設備安裝改造維修許可證（壓力管道）》有效期至2018年6月15日，2016年8月11日，與青島第一市政工程有限公司簽訂《工程施工分（承）包合同》，對氬氣管道安裝工程進行專業承包，安裝費用為6.7萬元，并約定由青島科潤工業設備有限公司代購相關工程材料。
（四）事故勘驗情況
事故發生地點位于中車四方公司東廠區總裝廠房西北角33#給水閥門井處，該閥門井井口直徑0.7m，井深約2m，井內呈立方體結構，內部長寬高約為1.8m*1.8m*1.7m，井內底部東西向貫穿一直徑35cm給水管道并設置圓盤式給水閥門一具。該給水閥門井北側約25m處原消防栓位置開挖有一深約2m、長4m、寬3m的露天地坑，坑內有深約10-20cm的積水，坑底敷設有一條南北方向的給水管道，管道中部由三通向上伸出約30cm，伸出的管口未進行封堵，坑內遺留有消火栓一具。
因事故救援時33#給水閥門井采取了通風措施，事故調查組聘請檢測機構進行的第一次檢測結果井內氧氣含量未見明顯異常（19.6%VOL），亦無其他有毒有害氣體。在調查得知該事發給水閥門井南側附近有一條氬氣管道經過時，調查組對該條管道進行氬氣供氣并實施保壓試驗，實驗開始后的10分鐘內，該條氬氣管道末端壓力由0.312MPa下降到0.294MPa，經檢測機構再次對井內空氣取樣檢測，結果為氧氣含量0.6%VOL,氬氣含量93.4%VOL。
檢測結束后，事故調查組組織人員對33#閥門井南側地面進行開挖作進一步勘驗調查，發現一條不銹鋼氬氣管線從距該井外壁約35cm處通過，填埋深度約1.35m。在距閥門井南外壁中部偏西位置的氬氣管道上有一處長約4mm、寬約0.5mm的裂縫（如下圖），裂縫內邊緣殘留有部分瀝青漆，后經對以泄漏點為中心截取的該段管道約1.3m進行抽樣測量，該氬氣管道外徑76mm，壁厚3.2mm，壁厚低于4mm的施工設計要求。

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潑水觀察泄漏點情況???????????????????????? 泄露點
（執法記錄儀拍攝截圖）
（五）事故相關單位安全管理情況
1.中車四方股份公司將動車組次輪五級修建設項目室外配套工程發包過程中，將該工程的具體項目內容、設計圖紙、安全施工等各類資料向中標單位進行了提供，并在施工組織過程中全程參與，至事發前，共組織施工單位、監理單位、勞務公司等各方參建單位召開《項目調度會》20次，對施工現場的安全情況進行通報、總結，對施工場地內存在的安全風險點進行辨識、分析，按照“五同時”的要求對安全工作進行布置、安排和管控；并不定期組織對建設項目的施工安全行為、狀態進行監督檢查、考核與整頓，共形成檢查通報43次，對發現的問題全部督促施工單位進行了整改，整改前后影像對比照片及復查意見書對稱。經調閱查證，中車四方股份公司對該配套工程的相關管理資料歸檔齊全。
2.經調閱檢查施工單位全宗施工檔案資料，第一市政公司提供了本事故工程項目的安全生產責任制、規章制度及操作規程、施工組織設計方案、應急救援預案等文本資料，提供了安全檢查記錄、施工日志以及監理單位下達的《監理工程師通知書》等登記原始記錄，自2016年6月17日至事發當日，隊伍入場、安全檢查、班前會議、技術交底、例會會議等安全施工基礎檔案資料齊全。公司提供了該事發工程項目部《安全防護用品臺賬》，列明了含正壓式空氣呼吸器、氣體檢測儀在內的9類安全防護用品，提供了各類防護用品的領用人及領用時間，其中空氣呼吸器、氣體檢測儀的領用時間為“2016年9月16日”，領用人為“王風光”；提供的《施工日志》、《安全工程師檢查日志》中均無事發當晚勞務分包隊伍施工作業記錄。經查證，對氬氣管道專業分包公司自行采購的不銹鋼管缺失自檢結果資料的情況下，即予驗收合格，并提報監理單位審查。
3.桐城市匠心勞務有限公司提供了與第一市政公司簽訂的《工程施工分（承）包合同》、《分包工程安全生產管理協議》，提供了公司《勞務綜合管理制度》。經查證，事發當晚公司勞務現場負責人未在施工現場，勞務班組工長王風光于當日18時許離開工地回萊西市處理家事，晚間施工現場無組織和管理人員。
4.青島科潤工業設備有限公司提供了與第一市政公司簽訂的《工程施工分（承）包合同》、《分包工程安全生產管理協議》，經總包單位、監理單位審核同意的《氬氣管道施工方案》，入場人員的安全教育培訓記錄、安全技術交底記錄及檔案等基礎安全管理資料；提供了經總包單位、監理單位審核同意的不銹鋼焊彎、焊絲《工程材料、構配件、設備報審表》，提供了自行采購的823米不銹鋼管的《工程用料交接驗收記錄》，標注該批鋼管的規格和型號為外徑76mm、壁厚4mm，但無鋼管入場質量自檢資料。該公司在氬氣管道安裝工程中的管道安裝、除銹、防腐、隱蔽工程等記錄檔案資料齊全，提供了經總包、監理及本公司三方人員簽字確認的2次《壓力管道強度試驗專項監督檢驗報告》。
5.青島瑞祥工程建設監理有限公司提供了公司對動車組次輪五級修建設項目室外配套工程的《監理工作日志》以及監理例會記錄、《監理工程師通知書》等質量和安全監理記錄檔案資料，監理工作日志中對9月30日的記錄，無晚間施工監理記錄；經查證，對總包單位提報的不銹鋼管《工程材料、構配件、設備報審表》附件資料中，缺失施工單位的自檢結果資料。
二、事故經過、應急救援及事故報告情況
（一）事故經過
綜合事故調查組現場勘驗、調查詢問情況并結合公安機關第一時間對死亡現場的勘驗、調查資料，查明事故主要經過如下：?
9月30日18時許，桐城市匠心勞務有限公司給水工程帶班工長王風光安排王秋明及王學芳（王秋明之父）兩名工人對中車四方股份公司東廠區總裝車間西側的一消火栓進行更換；當晚20時許東廠區停水后，王秋明和王學芳兩人來到現場（因無目擊證人，兩人到達現場的具體時間不詳），開始準備對待更換的原型號消火栓進行拆卸、更換。王學芳來到消火栓南25m處的給水閥門井處，將封蓋的井蓋撬開后，在未佩戴任何防護用品的情況下直接下到井內實施閥門關閉作業，關閉過程中因缺氧倒地；王秋明在將消火栓拆卸完畢后未見到父親王學芳從井內出來，便從消火栓拆卸現場出來尋找，在發現王學芳倒在閥門井內且無反應后，便急忙下井施救，在將王學芳往井口拖行過程中，王秋明亦因缺氧窒息倒地。
（二）事故現場處置及救援情況
因事故發生時天色已黑，現場無直接目擊證人，直至約22時20分許，躺在井內的兩名工人才被一路過附近的渣土車司機發現并迅速報告給中車四方股份公司東廠區保安，隨后保安人員將情況迅速向中車四方股份公司領導匯報；接到報告后，中車四方股份公司立刻通知了施工單位青島第一市政工程有限公司，并迅速啟動應急程序，組織公司消防、保衛等人員趕到現場，同時撥打“120”急救電話和“110”報警電話。因井下情況不明，為避免貿然下井施救引發次生事故，在公安等相關部門人員趕到現場后，中車四方股份公司組織對井內進行置換通風處理的同時，又向消防部門尋求支援；10月1日凌晨2時50許，王秋明父子二人被消防官兵用施救器械拉出井，經確認均已死亡。
接事故信息后，城陽區政府分管領導及時帶領區安全監管局、棘洪灘街道辦事處等部門和單位負責同志趕赴現場調查核實事故情況，并責成事故單位積極做好事故善后處置工作。當日，青島高新區公安部門對桐城市匠心勞務有限公司施工負責人袁兵及帶班工長王風光采取了控制措施。
三、事故人員傷亡及損失情況
該事故致2人死亡（王秋明，男，30歲，山東齊河縣人；王學芳，男，51歲，山東齊河縣人），直接經濟損失200萬元。
四、事故原因和性質
（一）直接原因
1.青島科潤工業設備有限公司購置并安裝于第三段埋地氬氣管線中的一段管道管壁存在裂縫，在全線試壓結束后用氬氣吹掃過程中造成氬氣泄漏，泄漏的氬氣滲入與該段管道相鄰的給水閥門井內并聚集，造成井內處于缺氧狀態。
2.桐城市匠心勞務有限公司在安排勞務人員在進入給水閥門井內（有限空間作業）作業前，未向總包單位項目部提出井下作業申請，未對該處長時間封蓋的閥門井內氣體進行檢測，未安排人員現場監護，勞務人員未佩戴個體防護用品，直接進入井內實施關閉閥門作業，因缺氧窒息死亡；事故發生后，另一勞務人員又盲目下井施救，導致事態進一步擴大。
（二）間接原因
1.青島科潤工業設備有限公司未認真履行安全生產主體責任，未組織對購置的用于敷設氬氣管線的不銹鋼管材進行質量檢驗驗收，對購置管材存在的與設計壁厚不符、管材內壁缺陷等問題未排查消除，且在對氬氣管線進行強度、泄漏性試壓以及管線防腐處理過程中，試壓及安裝施工人員未進行認真檢查，致使存有裂縫、存在泄露隱患的氬氣管道直接埋地，為本事故發生創造了條件。
2.青島第一市政工程有限公司對勞務分包隊伍管理不嚴，未安排人員對更換消火栓作業進行現場監督管理，致使勞務分包隊伍嚴重違反《有限空間安全作業五條規定》的作業行為未能被及時發現并予以制止和糾正。
3.桐城市匠心勞務有限公司未認真履行安全生產主體責任，對各班組勞務施工作業活動缺失管理，對從事管井作業的王風光給水班組領取使用安全防護用品缺失監督，對給水班組晚間作業活動無組織、無指揮管理，致使勞務人員違反公司規定自行施工作業行為未予及時制止和糾正。
4.青島瑞祥建設監理有限公司未認真履行工程監理職責，對專業分包隊伍自行采購入場的用于氬氣管道鋪設的管材未認真審查驗收，未對氬氣管線試壓過程進行認真監督檢查，對事發前施工隊伍拆卸更換消火栓施工活動缺失安全監理活動。
（三）事故性質
綜合事故現場勘驗、資料查閱、技術分析、調查詢問等情況，認定該起動車組次輪五級修建設項目室外配套工程工地窒息死亡事故，是一起因工業氣體管道施工質量事故引發的一般生產安全責任事故。
五、對事故有關責任單位及責任人員的處理建議
（一）建議由城陽區安全生產監督管理局對青島科潤工業設備有限公司依據《中華人民共和國安全生產法》的規定處以20萬元以上50萬元以下罰款的行政處罰，并對主要負責人孫丕利處上一年年收入百分之三十罰款的行政處罰。建議由城陽區市場監管局依據特種設備（壓力管道）安裝許可及壓力管道施工質量監督等有關規定對青島科潤工業設備有限公司予以查處。
（二）建議由城陽區安全生產監督管理局對桐城市匠心勞務有限公司依據《中華人民共和國安全生產法》的規定處以20萬元以上50萬元以下罰款的行政處罰，并對主要負責人王習銀處上一年年收入百分之三十罰款的行政處罰。建議由城陽區城市建設規劃局依據相關法律法規及行業管理規定對桐城市匠心勞務有限公司予以查處。
（三）建議由城陽區安全生產監督管理局對青島瑞祥工程建設監理有限公司依據《中華人民共和國安全生產法》的規定處以20萬元以上50萬元以下罰款的行政處罰，并對主要負責人陳仁文處上一年年收入百分之三十罰款的行政處罰。建議由城陽區城市建設規劃局依據相關法律法規及行業管理規定對青島瑞祥工程建設監理有限公司予以查處。
（四）建議由城陽區安全生產監督管理局對青島第一市政工程有限公司依據《中華人民共和國安全生產法》的規定處以20萬元以上50萬元以下罰款的行政處罰，對其主要負責人馬健處上一年年收入百分之三十罰款的行政處罰。
（五）建議由區發改、財政、工信、城建、科技以及政府公共資源管理等部門按照《城陽區安全生產“黑名單”管理制度》的規定要求，取消青島科潤工業設備有限公司、桐城市匠心勞務有限公司、青島瑞祥工程建設監理有限公司、青島第一市政工程有限公司在本行政區域內從事建設項目活動的招標、采購等資格，不得給予其各類財政扶持資金，取消其年度各類評先評優資格。
（六）對其他人員處理建議
1.袁兵，桐城市匠心勞務有限公司現場負責人，未認真組織落實安全生產主體責任，對勞務施工班組、人員管理不力，責成桐城市匠心勞務有限公司按照公司有關管理規定作出嚴肅處理。
2.王風光，桐城市匠心勞務有限公司給水工長，未按照有限空間安全作業要求組織實施涉及井下作業的給水作業相關活動，責成桐城市匠心勞務有限公司按照公司有關管理規定作出嚴肅處理。
3.王明東，青島第一市政工程有限公司項目經理，未認真組織項目部落實安全生產企業主體責任，對勞務分包隊伍管理不嚴，責成青島第一市政工程有限公司按照公司有關管理規定作出嚴肅處理。
4.陳駿，青島第一市政工程有限公司現場負責人，對勞務分包隊伍管理不嚴，對施工現場作業活動管理不力，責成青島第一市政工程有限公司按照公司有關管理規定作出嚴肅處理。
5.虞家云，青島瑞祥工程建設監理有限公司總監理工程師，對本監理機構監理人員管理不力，責成青島瑞祥工程建設監理有限公司按照公司有關管理規定作出嚴肅處理。
6.劉健，青島瑞祥工程建設監理有限公司專業監理工程師，在所負責監理的氬氣管道安裝工程中，未嚴格審查施工材料，未認真監檢氬氣管道試壓過程，責成青島瑞祥工程建設監理有限公司按照公司有關管理規定作出嚴肅處理。
7.劉君杰，青島科潤工業設備有限公司技術負責人兼質檢師，未對施工材料進行質量自檢，未嚴格組織氬氣管道試壓檢驗，責成青島科潤工業設備有限公司按照公司有關管理規定作出嚴肅處理。
8.劉洪平，青島科潤工業設備有限公司施工隊長兼試驗員，未嚴格實施氬氣管道試壓檢驗并及時發現管道泄露情況，責成青島科潤工業設備有限公司按照公司有關管理規定作出嚴肅處理。
青島第一市政工程有限公司、青島瑞祥工程建設監理有限公司、桐城市匠心勞務有限公司、青島科潤工業設備有限公司對上述本單位人員處理結果書面報城陽區安全監管局備案。
六、事故防范措施
（一）青島第一市政工程有限公司要暫時停止該室外配套工程項目的施工，全面排查消除各類影響施工安全的事故隱患，并加強項目部安全及技術人員配置，完善項目施工安全管理組織設計方案，強化對勞務施工隊伍、專業分包隊伍的培訓教育、技術交底、應急管理及現場安全管理工作，嚴防各類事故再發生。
（二）青島科潤工業設備有限公司要深刻吸取事故教訓，嚴格履行安全生產主體責任，大力提升從業人員安全生產責任意識，層層監督落實企業安全生產管理責任。
（三）桐城市匠心勞務有限公司要加強對勞務人員的安全教育培訓，增強勞務人員事故防范和應急處置能力，并切實強化現場勞務作業班組的管理力度，堅決杜絕違章指揮、違規作業及違反勞動紀律等問題和現象。
（四）青島瑞祥工程建設監理有限公司要嚴格按照法律、法規和工程建設強制性標準實施監理，切實履行建設工程安全監理責任，強化監理人員責任意識，嚴把工程項目資材、人員、設備的質量和安全監理審查環節，堅決杜絕建設項目缺管失控等問題。

附件：城陽區“9?30”中車青島四方機車車輛股份有限公司次輪五級修建設項目室外配套工程工地一般窒息死亡事故調查組成員名單