一、事故經過：
（一）簡單經過
1. 2013 年6 月3 日07 時40 分，空分二系列膨脹機停車，儀表人員在07 時45 分接到空分運行人員電話通知并于07 時52 分趕到，當時檢查現場發現唯一的異常情況為膨脹機增壓端入口差壓表的正壓側引壓管漏氣，儀表人員馬上緊固接頭消除漏點，并檢查全面引壓管線及氣源管線沒用漏氣現象，隨后配合運行人員啟動膨脹機，膨脹機于08 時26 分啟動。
2. 6 月13 日下午17:02 分，空分二系列膨脹機停車。隨即儀表人員趕到工程師站，在DCS 上檢查趨勢圖，發現停車原因是入口導葉閥HV124432 誤動作導致膨脹機轉速降到聯鎖值觸發停車聯鎖。后經儀表人員對接線端子緊固、更換AO 輸出卡件、定位器清灰等一系列工作后，于18 時30 分膨脹機啟動。
（二）調查經過
1. 由于膨脹機停車畫面首出為防喘振值PV〈17 且膨脹端入口差壓值變小會影響PV 值，起初以為膨脹機停車的原因就是入口差壓引壓管漏氣致使PV<17 觸發停車聯鎖。但是經仔細查看歷史記錄發現膨脹機轉速下降發生在入口差壓下降之前，進而發現膨脹機導葉閥位反饋下降發生在膨脹機轉速下降之前。結合歷史趨勢及歷史記錄得出如下詳細經過：07：40：05 入口導葉ZC124432 開始動作，07：40：05—59%，07：
40：06 關到4.2%，然后開始緩慢打開，07：40：11 又開到59%。由于入口導葉動作引起膨脹機轉速變化，轉速由原來的27598rpm 降到7264rpm 后又緩慢升到22155rpm，當轉速降到15700rpm 時，轉速低低開關SSL124430 動作此時的時間為07：40：07 引起膨脹機跳車，2 秒后（即07：40：09）發跳車信號， 跳車信號發出2 秒后（即：7：40：11）使膨脹機速關斷閥HV499 電磁閥失電使速關閥關閉，同時膨脹機回流閥HV124408電磁閥失電使回流閥全開，入口導葉ZC124432 輸出0%使其全關（由于有速率限制，該閥為緩慢關閉），7：
40：14 速關閥HV499 全關，同時入口導葉緩慢關閉，轉速緩慢下降。由于膨脹機停車，增壓端入口差壓逐
漸降低，7：40：14 下降到零，此時防喘振計算公式PV=（（膨脹端入口差壓/膨脹端出口壓力-膨脹端入口
壓力）*1000）〉值為“0”小于17，所以膨脹機跳車首出顯示PV〈17。綜上所述，導致膨脹機跳車的根本原因是入口導葉非正常動作使轉速下降到聯鎖值（15700rpm）而觸發跳車。
2. 針對以上結論，6 月5 日設備部及儀控人員對空分一期1 系列膨脹機入口導葉閥門作模擬測試，測試分如下幾種情況依次完成：
（1）按現場控制盤停車按鈕。
（2）拍現場控制盤急停按鈕。
（3）入口導葉閥門定位器斷線及虛接。
（4）入口導葉閥門氣路中斷隨即恢復。
通過試驗分析基本可以得出如下結論：
前3 次試驗的閥門曲線與事故時閥門位置曲線明顯不同，只有第4 次試驗閥門動作曲線與事故時閥門位置曲線最為相似。
3. 6 月13 日針對2#膨脹機入口導葉閥門的檢查結果：
（1）檢查閥門定位器接線、控制室端子接線及就地柜中間端子接線均無松動虛接現象。
（2）檢查入口導葉閥氣路無漏氣現象。
（3）檢查AO 輸出卡件沒有故障報警。
（4）檢查電纜屏蔽，發現進定位器的電纜屏蔽層沒有包好，已經處理。
4. 6 月13 日針對2#膨脹機入口導葉閥門的處理經過：
（1）將所有接線端子做進一步的緊固。
（2）更換AO 輸出卡件。
（3）重新做電纜屏蔽。
（4）由于生產要求恢復時間較短，不能更換閥門定位器，經與空分分廠運行人員商量，把定位器氣路用儀表空氣吹掃一遍，又重新自整定閥門定位器。
二、事故原因分析：
2013 年6 月3 日07 時40 分11 秒二系列膨脹機跳車，首出為PV〈17，實際跳車原因為膨脹機低轉速開關動作引起跳車。6 月13 日下午17:02 分，空分二系列膨脹機停車，停車原因是入口導葉閥HV124432 誤動作導致膨脹機轉速降到聯鎖值觸發停車聯鎖，與6 月3 日發生的膨脹機停車屬于同一原因。
（一）膨脹機入口導葉閥門誤動作的原因可以排除人為操作因素，因為無論是指令輸出錯誤還是誤碰停車按鈕或是人為關閉儀表氣源針閥閥門動作曲線都與事故時動作曲線不符。
（二）膨脹機入口導葉閥門誤動作的原因可以排除斷線或線路虛接的因素，因為如果線路虛接閥門位置曲線在虛接發生時為虛線，與事故時閥門位置曲線不符。
（三）入口導葉閥門發生誤動作最有可能的原因為氣路瞬間堵塞導致閥門誤動作，結合試驗曲線發現與事故時閥門位置曲線最為相似。
（四）電纜屏蔽層沒包好，可能有信號干擾，基于閥門動作幅度很大，且現場沒有較強的干擾源，這種可能性很小。
（五）AO 卡件通道出錯，這種可能性有，且以前發生過幾次，都是通道輸出有偏差但是不會恢復，而是一直保持錯誤輸出，像這種輸出錯誤又瞬間恢復的還沒有發生過，而且前段時間DCS 廠家已經更換過一批他們認為有問題的卡件，（這塊在用的卡沒有更換）。現在卡件已經更換，待把替換下來的卡件返廠進行檢測后才能確定是否為卡件問題。
（六）西門子閥門定位器問題，有這種可能，當時在進行定位器氣路吹掃時吹出一些灰塵，有可能灰塵造成的電路故障或氣路瞬間堵塞。
（七）鑒于以上原因，由于AO 卡件暫時還未返廠檢測，不能確定卡件是否真正有問題，所以此次分析報告只能作為過程分析報告，暫時還無法定性真正的事故原因分析，待AO 卡件檢測結果出來后再進行定性，
出具最終事故報告。
三、防范措施：
（一）針對此次事故經過及事故分析，儀表方面對歷史趨勢還需要完善，及截圖時間一致、DCS 畫面設備首出完善，便于正確分析事故真正原因，首先DCS 畫面設備首出，要把低低轉速開關SSL124430 測點加
到首出畫面里，其次在SOE 添加防喘振PV 值，以前因防喘振PV 值計算值無法加，這次把防喘振PV 計算，通過加中間變量和模塊形式連接加到SOE 里便于記錄。
（二）針對此次事故可能是氣路瞬間堵塞引起，以后要對過濾減壓閥、儀表氣源管線定期清洗吹掃防止堵塞發生。
（三）基于目前的結果分析，我們不能確定造成兩次停車的根本原因是什么。但我們為了預防事故的再次發生，我們使用了排除法，已經對可能引起這一故障的膨脹機噴嘴閥門控制測量回路上的所有部分都進行了排查，包括DCS 卡件、接線電纜、閥門定位器、閥門氣路及其部件等，目前我們更換了DCS 輸出卡件，重新禁固接線，重新把電纜屏蔽層包好，重新吹掃了閥門氣路，同時對閥門定位器本體也進行了吹掃，只剩下閥門定位器沒來得及進行更換，但我們已經把備件放在了現場，如果再次發生這樣的事故，保證在短時間內進行閥門定位器的更換，不影響正常生產。并且，我們會把更換下來的DCS 卡件及可能存在問題閥門定位器寄給廠家，進行性能檢測，根據檢測結果，對事故原因分析作最終的判斷。