1、事件經過
（1）2月24日早上機組并網后，＃5機戊值值班員在輕油向重油切換時，發現三通閥不動作（原因為輕油壓力低閉鎖），值班員就改為手動操作將三通閥切至重油位，并在交班記錄上交代“手動操作輕重油三通閥至重油位”。
（2）2月24日23:21時，乙值值班員開始發切輕油指令。23:29時，Mark VI重油畫面三通閥給定顯示0％（全輕油位），即聯系重油值班員停重油泵。
（3）23:32時，＃5機發“燃油截止閥前壓力低”報警，現場檢查三通閥在重油位，管線有抽空聲音，值班員手動緊停＃5機。
（4）停機后仔細檢查三通閥手輪限制在100％重油位，松開手輪，自動切到輕油位。對三通閥進行靜態試驗：打開三通閥的控制氣源旁路手閥，三通閥切換到重油位；關閉三通閥的控制氣源旁路手閥，三通閥切換到輕油位，三通閥動作正常。
（5）23:40時，＃5機沖油一次，全面檢查＃5機恢復備用。
2、原因分析
（1）運行戊值值班員在當日機組并網后切重油時，由于輕油壓力波動，閉鎖機組切重油，其改用手動進行切換。切換到重油位置后，未將三通閥手輪恢復到原始位置（讓三通閥的閥芯可以自由動作）。
（2）中班運行乙值值班員在切輕油的過程中，切換指令發出后，由于三通閥的手輪在重油位置，造成三通閥閥芯無法下移（切向輕油位）。值班員誤將Mark VI上三通閥的給定值當成閥位反饋值，又未到現場檢查三通閥的實際位置，就認為已切到輕油位，通知重油車間停重油泵，造成機組斷油抽空，被迫緊急停機。
3、防范措施
（1）運行值班員要加強業務知識學習，特別是針對各自管轄的設備相關知識和操作方面的學習。
（2）認真執行交接班制度，做到交接時設備運行狀態清晰，本次事件中，運行戊值在交班記錄上已交代“手動操作輕重油三通閥至重油位”，但是中班值班員根本不知道三通閥的實際狀態，造成回切輕油時沒有及時將手輪回位。
（3）規范運行交接班日志的書寫。本次事件發生后，交接班記錄中沒有交代該閥的實際狀況及怎樣恢復的情況。
（4）加強巡檢管理，提高巡檢質量。本次事件中，三通閥切到手動位置，而整個中班巡檢過程中均未發現，如果我們巡檢仔細些，就可以及時發現，避免本次事件的發生。