誠通生態旅游發展有限公司“1?29”其它傷害一般死亡事故分析
2018年1月29日10時40分許,遼河口生態經濟區轄區內的誠通生態旅游發展有限公司在下屬單位紅利分場紅衛作業區主干道中段搬運水泥管作業過程中,發生一起其它傷害一般生產安全事故,造成1人死亡。
事故發生后,遼河口生態經濟區(以下簡稱經濟區)立即召開安全生產緊急會議,根據《生產安全事故報告和調查處理條例》的有關規定,批準了由經濟區副書記、副主任齊東風任組長,紀工委書記馬賀剛和副主任、公安局局長許彬以及副主任郭大強任副組長,區安監局、區監察局、區人社局、區辦公室、區公安分局、區農經局、區司法與信訪局、區工會等部門為成員單位的事故調查組,對事故進行調查。
事故調查組本著“科學嚴謹、依法依規、實事求是、尊重科學”和事故處理“四不放過”的原則,通過現場勘驗、調查取證,查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況,認定了事故性質和責任,提出了對有關事故責任單位和責任人的處理建議,以及加強和改進工作的措施建議。
事故基本情況
(一)事故單位概況:誠通生態旅游發展有限公司(以下簡稱誠通公司)成立于2017年3月29日,注冊地為遼寧省盤錦市遼河口生態經濟區東郭鎮,公司法定代表人閻寧。總經理王得友主持誠通公司全面工作。主要業務包括葦塘承包、租賃;蘆葦種植與銷售等。
誠通公司設有農業事業部、投資發展部、旅游事業部、市場營銷部等七個部門。其中農業事業部設有運營辦、綜合辦、各分場和安全辦,安全辦設有專職安全管理人員8人,主要負責誠通公司的葦田、垛場的消防安全。誠通公司現有員工695人(其中公司52人,勞務派遣643人)。
(二)發生事故項目基本情況
經調查,該項目為誠通公司紅利分場紅衛作業區主干道中段開展的葦田下水改造零星工程,由誠通公司出資并負責項目現場管理。
(三)事故項目施工人員管理情況
該項目施工人員為盤錦市羊圈子葦場派遣到誠通公司的勞務人員。盤錦市羊圈子葦場與誠通公司于2017年3月31日簽訂了勞務派遣協議。按照協議內容規定,誠通公司為派遣人員提供必要的工作技能培訓和安全生產教育培訓,并進行現場管理。
(四)現場勘驗情況:事故地點位于經濟區誠通公司紅利分場紅衛作業區主干道中段一堤壩處。該堤壩呈南北走向,東側是土路,西側為葦塘上水線溝渠,堤壩高出堤壩東側路面約1.3米,堤壩頂部寬約0.8米,堤壩東側斜坡為挖掘機作業形成的凸凹不平的斜面,上有蘆葦收割后留下的葦茬和雜草,坡度約50°。
距堤壩東側底部約7米處有一水泥管,水泥管呈南北走向。水泥管北端為承插口,南端為平口,管壁厚0.045米,外徑0.7米,長5.1米,重約2噸。
(五)運輸車輛情況:水泥管運輸車輛為四輪車(農用大四不像),車輛車箱底板距地面高1.3米,車箱四周的圍板均已拆除。
(六)人員傷亡和直接經濟損失情況:死亡1人,死者李少華,男,54歲,身份證號碼:211111196312273537,居住于盤山縣(現遼河口生態經濟區)羊圈子鎮羊圈子社區一組。
該事故直接經濟損失約75.36萬人民幣。
事故性質及原因分析
(一)有關因素排除情況
經公安機關調查確認,排除刑事案件因素。
(二)事故性質
經調查,認定該事故是一起由于作業人員違規操作導致的其它傷害一般生產安全責任事故。
(三)事故直接原因
李少華等5人未按操作規程采用設置滾杠滑道方式卸水泥管,而是采用把水泥管推到堤壩頂部再從堤壩上推到地面的方式,致使水泥管在堤壩頂部處于有可能滾落并且滾落過程不受人力控制的狀態;在從堤壩頂部向下推動水泥管過程中,李少華思想不集中,瞭望不夠,被凸凹不平的地面絆倒,躺在堤壩東側斜坡上,被滾落的水泥管從胸部以下軋過,致使事故發生。
(四)管理中存在的問題
1、誠通公司未安排專人負責現場安全管理和作業指揮,督促檢查不力,未及時糾正施工人員違反操作規程作業行為,導致事故發生。
2、誠通公司的安全教育培訓力度不足:生產一線的作業人員只是口頭培訓,沒有形成文字材料(包括培訓計劃、內容、簽到表、答卷等),未切實提高從業人員安全生產意識;培訓內容針對性不強,操作規程的培訓不足,工人的安全操作技能和風險辨識能力針對性不足;缺少公司年度安全生產培訓計劃及考核答卷。
3、誠通公司未制定全年的安全檢查計劃以及定期開展的安全生產大檢查計劃。
4、誠通公司對安全生產工作重視不足,主要表現在安全辦設置規格太低。目前安全辦設在了農業事業部下面,并且僅負責葦田、垛場的消防安全。這樣設置,不利于誠通公司開展全公司的安全生產工作,并且監管力度明顯不足。
5、經濟區農村經濟發展局作為行業監管部門,沒有盡到日常監管責任,日常檢查不到位。
