一、事故過程
5 月16 日中班，凈化變換冷卻二系列做升溫后硫化前的準備工作，各項準備工作準備就序，此時粗煤氣分離器F001 液位LICA-42CL001 為76%；22:30 變換崗位聯系調度提氣化送變換煤氣壓力與氣化爐壓力相平；22:48 開硫化配煤氣調節閥FV-42CF005 前后手閥，中控緩慢開FV-CF005 調節閥引煤氣入變換爐，變換爐開始硫化。
5 月17 日夜班0:00 變換入口閥后壓力42CP001 提至1.16MPa；粗煤氣分離器F001 液位在86%-88%間波動。
5 月17 日白班8:00 粗煤氣分離器F001 液位86%；8:11 調度通知變換適當降低升溫氮氣使用量，接調度指令后，變換中控關小升溫氮氣調節閥FV-42CF006；8:14 中控發現預變爐A 入口溫度TI-42CT004A 自198℃開始下降；8:24 中控懷疑粗煤氣帶水，關小調節閥FV-42CF005 減少硫化煤氣量，閥位自40%減至25%；
8:26 通知現場人員開W001 管程出口低點導淋確認是否帶水；8:30 左右，現場人員回復，W001 管程出口低點導淋有水排出；8:32 全關FV-42CF005 調節閥切除煤氣；現場開預變爐A 出口低點導淋排水，排出少量明水后出來蒸汽。
粗煤氣帶水進入預變換爐事故后，中控開大進開工加熱器W006 中壓蒸汽調節閥HV-42CH004，提預變爐A 入口氮氣溫度；現場人員全關硫化配煤氣調節閥FV-42CF005 前后手閥；聯系調度向800#送排污煤氣水，調度批準后開粗煤氣分離器F001 液位調節閥LV-42CL001 閥間導淋，向氣化排水。
現場開W001 管程出口低點導淋、FV-42CF003A 閥間導淋、FV-42CF005 閥間導淋對帶水管道進行排水；
聯系調度盡快將進變換煤氣壓力和氣化爐壓力提平。
8:39 預變爐A 入口溫度開始上漲；9:40 預變A 入口溫度上漲至198℃；10:20 預變爐A 入口溫度提至20℃；11:44 預變爐A 床層溫度恢復正常；15:50 主變爐溫度恢復正常。
三、事故原因分析：
（一）直接原因
1.粗煤氣分離器遠傳液位計假指示，造成操作工誤判，未能及時發現分離器滿液位，是造成事故的主要原因。
2.16 日中班在粗煤氣分離器F001 液位高報時，雖然采取了全開含焦油煤氣水界區閥、粗煤氣分離器F001 液位調節閥向氣化送水的措施，但由于此時進變換煤氣壓力低于氣化系統壓力，出變換分離器含焦油煤氣水壓力低于氣化排含焦油煤氣水壓力，造成變換含焦油煤氣水無法壓入氣化排含焦油煤氣水管道，液位無法降低，液位長時間處于高限直至交班，是帶水的隱患。
3.夜班接班后，對于分離器液位持續高報的情況未引起重視，沒有采取降低液位的措施，也未能發現粗煤氣分離器F001 液位假指示，造成粗煤氣分離器液位持續上漲達8 小時，最終造成粗煤氣分離器被水灌滿，是最終帶水入爐的主要原因。
4.白班接班后，仍未對分離器液位高報的情況引起重視，直至事故發生時，沒有采取降低液位的措施，造成最終帶水入爐。
（二）間接原因
1.分廠對本次升溫硫化操作未引起足夠重視，準備不充分；方案編制不夠完善，沒有編制可能出現異常情況的應急預案。
2.員工經驗不足，事故判斷不夠及時，處理不夠果斷。
3.員工對升溫硫化方案掌握不夠透徹，班組長、主副操對硫化操作要點掌握不充分。
4.調度中心在本次事故中整體協調不夠及時、果斷。
三、防范措施：
（一）加強管理、嚴密組織。凈化分廠應充分汲取本次事故的經驗教訓，對待任何生產過程都要高度重視，從分廠到班組，各個層次都要嚴格管理、層層把關、樹立高度的責任心和安全生產意識，特別是針對新裝置開車，要從方案的制定、學習、培訓，事故預案的制定，人員的安排等各方面做好組織工作，避免事故的發生。
（二）加強開車前的確認和檢查工作，針對開車應具備的條件逐項進行細致的檢查，同時，在開車過程中出現儀表指示不準和存在疑問時應及時聯系儀表人員進行處理確認，避免儀表假指示造成操作判斷失誤從而導致事故的發生。
（三）加強運行人員的實際操作培訓工作，針對運行人員經驗不足等情況，在每次裝置開車前，應提前做好運行人員對方案、規程、應急預案等的培訓和考試工作，避免在實際操作過程中出現操作不主動、判斷不準確的情況發生。
（四）加強班組建設，充分培養和調動班組長、崗位主操等班組重要運行人員的主動性和積極性，出現問題時要敢于擔當、果斷、正確及時地處理。
（五）做好與外部的協調和溝通工作，涉及到與其它分廠相關的操作應積極主動聯系調度，出現問題時應及時要求相關部門協調處理。
（六）嚴格執行交接班制度、巡回檢查制度等生產管理制度，出現在班中的問題應解決后交接班，避免生產帶著隱患交接造成事故的發生。
（七）調度中心應加強各生產裝置間的協調與溝通工作，進一步加強橫大班管理，做好生產過程中的管理與服務工作。
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