2017年9月2日15時40分許，江蘇東升水務建設工程有限公司在市洋河新區太皇河水域進行水草打撈作業過程中，自動割草船翻覆，致1人淹溺死亡，直接經濟損失約150萬元。

依據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規，根據宿遷市人民政府授權，市安監局牽頭，會同市監察局、公安局、總工會、交通局、市洋河新區管委會組成事故調查組，并邀請市人民檢察院派員參加，對該事故依法進行調查。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證、綜合分析，查明了事故發生的原因、經過、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位和責任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范和整改措施。現將事故調查情況報告如下：

一、事故單位情況

江蘇東升水務建設工程有限公司（以下簡稱：東升公司），統一社會信用代碼：91321300740694183W,住所：宿遷市運河南路58號。企業類型：有限責任公司（法人獨資），法定代表人：孫明，注冊資本：5180萬元整。經營范圍：水利工程安裝，河道保潔、管網維修養護、水生態修復、水利工程設施運行管理等。

根據《關于市區河道水草打撈處置工作辦公會的會議紀要》（宿遷市人民政府市長辦公會議紀要第32號）安排，“市水務集團是市區應急水草打撈工作的實施主體，應急打撈費用由各區負責。”“在水草生長旺季、各區無法解決時，與市水務局及時對接，由市水務局統一調度應急打撈工作，通知市水務集團進行打撈作業，確保雜草打撈工作有序開展。”

東升公司是宿遷水務集團有限公司（簡稱：市水務集團）的子公司，具體負責實施市水務集團承擔的市區應急水草打撈業務。

二、事故發生經過、應急救援及善后處理情況

（一）事故發生經過

2017年9月1日市水務集團接到市水務局“宿遷市中心城區河道水草打撈專項任務單”（編號：2017-22），要求市水務集團清掃和打撈市洋河新區太皇河（太黃河路—夢都大道段）河道中的水草、水葫蘆、蘆葦等水生雜草及河面垃圾。東升公司于9月1日當天把2號自動割草船調運到太皇河水域（南大街路太皇河橋北側），公司水草打撈人員潘亮（事故中死者，男，24歲，宿城區幸福社區人）負責操作2號自動割草船，并安排了胡繼品、陳美玲、馬翠蓮三人在岸邊協助清理雜草。

9月2日下午2點半左右，潘亮到達作業現場，操作自動割草船進行水草打撈作業。至下午3點40分左右，潘亮已經操作自動割草船聚攏、打撈了七八船雜草。因為前期雜草卸在了西岸邊水中，在繼續進行水草打撈作業時，潘亮駕駛自動割草船從作業水域西南角向水域東岸作業，在向東岸卸草過程中自動割草船發生翻覆。

（二）救援及現場處置情況

事故發生后，現場人員立即下水施救，撥打了110、120急救電話，并攔住經過的吊車進行救援，潘亮被救上岸時已經死亡。接報后，洋河新區公安、環安局等部門相關領導均在第一時間趕到事故現場組織現場處置及善后工作。

（三）善后處理情況

經事故雙方協商一致，雙方簽訂了賠償協議，由東升公司向死者家屬支付喪葬補助金、一次性工亡補助金和保險等，死者及時安葬。

三、事故原因分析和事故性質認定

（一）事故直接原因

1、操作不當。東升公司水草打撈人員潘亮作業過程中未將船舶停穩后再升起后輸送艙卸草，而是在操作船舶調整船舶方向的同時升起后輸送艙卸草，導致船舶出現傾斜，在岸邊人員大聲提醒的情況下，潘亮未能采取正確的應對措施，導致船舶翻覆時其被困在船舶駕駛艙沉到水下。

2、作業場所環境不良。東升公司進行水草打撈作業時，作業水域水草多，部分河岸河水較淺不宜停靠。

（二）事故間接原因

1、安全操作規程不健全。東升公司制定的《江蘇東升水務建設工程有限公司河道保潔船操作規程及安全作業注意事項》中，涉及使用船舶作業的僅有操作者的服裝要求（水上操作人員必須穿戴救生衣）和不準操作船舶的四種情形，沒有對員工操作的具體安全注意事項、操作流程等作出規定。

2、沒有認真實施事故防范措施。東升公司在安排員工到新的作業場所作業時，未對作業場所和工作崗位存在的危險因素進行評估，未向從業人員告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。

3、對現場安全檢查不到位。未能及時發現并消除船舶操作人員違反公司規定，未穿戴救生衣進行水上作業的隱患。

（三）事故性質

經調查認定，江蘇東升水務建設工程有限公司“9?2”淹溺事故是一起一般生產安全責任事故。

四、事故責任的認定及對事故責任單位和人員的處理建議

1、東升公司，事故中水草打撈作業施工單位，安全生產管理工作不到位，崗位安全操作規程不健全，未向從業人員告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施，安全檢查不到位，未能及時發現并消除作業現場的隱患，未能有效監督、教育從業人員按照使用規則佩戴、使用勞動防護用品。東升公司對此次事故的發生負有責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第三十八條第一款、第四十一條、第四十二條的規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項的規定，建議由宿遷市安全生產監督管理局對其處以罰款的行政處罰。

2、潘亮，事故中東升公司水草打撈人員，作業過程中操作不當，在操作船舶調整船舶方向的同時升起后輸送艙卸草，導致船舶出現傾斜，未能采取正確的應對措施，同時違反公司崗位操作規程規定，未穿戴救生衣進行水上作業，對事故發生負有直接責任，鑒于其已在此次事故中死亡，建議不追究其責任。

五、事故防范和整改措施建議

1、東升公司應從這起事故中吸取深刻的教訓，切實履行企業安全生產主體責任，進一步健全本單位的安全生產規章制度和崗位操作規程，監督、教育從業人員按照使用規則佩戴、使用勞動保護用品，認真分析評估作業場所存在的危險因素，提出有效的防范措施和事故應急措施，完善技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患，杜絕類似事故再次發生。

2、此次事故發生在全國安全生產大檢查期間，宿遷水務集團公司要進一步完善安全生產管理制度，強化對子公司安全生產工作的督促、檢查，指導子公司不斷提升安全生產管理水平，切實履行安全生產主體責任。

3、市洋河新區管委會要切實履行屬地監管責任，加強對轄區內生產經營活動的安全生產監督管理，維護本地區平安、有序的社會經濟發展環境。