?一、事故經過 某石油化纖公司原料車間決定用一個舊堿罐改為常壓氨水罐。施工前不到現場檢查，不做罐內氣體分析，就辦理了舊堿罐接管的動火票。 10時40分，管焊班在工作中聞到氨味很大，班長找液氨崗位的操作工對此罐進行處理，并將情況匯報了車間主任。14時25分，儀表工在舊堿罐頂部檢查浮漂安裝情況，罐下部焊工在動火作業。作業過程中罐內溢出液體，沒有及時采取安全措施。14時30分，焊工焊接管線時，就聽到罐內發出"哧哧"的放氣聲，同時從管子彎頭處往外噴白色液體，罐體激烈震動，隨即爆炸。正在罐頂作業的儀表工被崩離罐蓋，落到距罐項12.7米的溝里，經送醫院搶救無效死亡。
??????? 二、原因分析 有關人員不負責任，不到現場檢查就盲目辦理作業許可證。施工中安全措施不落實，沒有安全人員監護盲目動火。
?????? 三、啟示 1、凡涉及到運行工藝管線、容器等動火作業，作業前應進行氣體分析，采取安全措施，相關負責人到現場檢查落實安全措施，符合安全要求后辦理動火作業許可證。
2、施工中，遇不明氣體、液體等情況時，應立即停止施工，由相關安全、技術人員確認其成分與來源，必要時要通過采樣分析。 3、項目負責人必須熟悉現場工藝及用火部位介質安全特性，同時也應熟悉與用火部位相連的管線設備里介質的安全特性。 4、現場施工負責人必須熟悉現場工藝及用火部位介質安全特性，同時也應熟悉與用火部位相連的管線設備里介質的安全特性。 5、工業動火應嚴格執行"三不動火"原則，施工現場進行危險性較大作業時，原則上不得進行交叉作業（本案例中焊工在罐下部進行動火作業的同時儀表工在舊堿罐頂部檢查浮漂安裝情況），如必須進行交叉作業應采取可靠的安全措施。