?一、事故經過 2007年1月15日，某分公司煉油二部污水汽提裝置3000m3原料污水罐需更換樓梯及平臺板，承包商深圳建安公司施工員辦理了二級《用火作業許可證》，當天完成了V821/A、B平臺中間部位的平臺鋼板割除。16日9時，深圳建安公司施工人員盧某、李某、王某等5人繼續作業，廣州石化派監護人在地面監護，盧某和王某分別在V821/B和V821/A罐頂割除平臺鋼板，李某在V821/A罐頂負責將割下的鋼板吊至地面。10時左右，王某割完平臺鋼板后下罐協助另外兩名同事搬運柵格板。10時54分左右，V821/B罐頂突然爆燃，罐頂被掀開，在V821/A罐頂作業的李某被氣浪推倒在V821/A罐頂上，骨盆骨折；在V821/B罐頂作業的盧某被掀開的罐頂（約12噸）壓在兩罐之間的平臺上死亡。
?????? 二、原因分析
1、沒有對罐內可燃物進行清理、對罐內進行蒸洗和氣體分析，施工人員在動火時，將罐頂鋼板割穿，引燃罐內油氣，導致爆燃。 2、沒有進行危害分析、落實防范措施，安全員嚴重違章代人簽發作業許可證。 3、監護不到位，沒有及時制止野蠻施工行為。
???? 三、啟示 1、動火作業前，要對動火作業及作業環境風險進行分析，編制嚴密的動火作業措施，明確動火作業內容，并組織所有施工人員進行安全技術措施交底和風險告知，所有人員簽字確認。 2、凡是對盛裝易燃易爆物料的設備或相關聯設施進行動火作業時，都要進行清罐、清洗罐體內部，或對設備進行隔離，對罐內和環境中的可燃氣體濃度進行檢測，合格后由相關責任人辦理動火作業許可證，任何人不得代簽。動火作業嚴格執行"三不動火"原則。