?2015年8月27日晚10時49分，泰興市龍翔化工制劑有限公司發生一起爆炸事故，造成1人死亡，直接經濟損失約108萬元人民幣。

　　2015年8月28日，根據泰州市人民政府授權，泰州市安監局牽頭，會同市監察局、公安局、總工會、泰興市安監局等部門組成事故調查組，并邀請市人民檢察院派員參加，對這起事故進行了認真調查。事故調查組通過現場勘查、調查取證、專家論證、綜合分析，查明了事故原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位和人員的處理建議，并提出了事故防范和整改建議。現將有關情況報告如下：

　　一、基本情況

　　（一）事故相關單位情況

　　泰興市龍翔化工制劑有限公司（以下簡稱：龍翔化工）成立于2009年1月12日。

　　（二）項目及工藝情況

　　2011年5月,龍翔化工收購泰興市大力神鏈條有限公司，并擬整體搬遷至泰興市大力神鏈條有限公司廠區內生產。2013年6月3日，龍翔化工搬遷改造取得泰州市經信委《企業投資項目備案通知書》（備案號：3212001302245-1），項目名稱：6000噸/年電子助劑生產線搬遷改造及10萬噸/年含鐵廢鹽酸處置中心項目。該項目于2014年2月18日開工，2014年5月18日竣工。

　　龍翔化工搬遷改造后的主要產品為三氯化鐵，屬于危險化學品（CN：7705-08-0），依據相關規定需領取危險化學品安全生產許可證。其生產工藝為：將收購的含鐵廢鹽酸（含氯化亞鐵）濃縮、蒸發，再與氯氣反應生成三氯化鐵。2014年7月1日，泰興市安監局對龍翔化工三氯化鐵試生產方案予以備案，試生產期限：2014年7月2日至2015年7月1日。

　　2015年4月，龍翔化工改變三氯化鐵生產工藝路線，新增一套裝置生產氯化亞鐵，其生產工藝為：在反應池中加入廢鐵和鹽酸，反應生成氯化亞鐵和氫氣，氯化亞鐵用于制取三氯化鐵，氫氣直接排空。改變工藝路線后，未向安全生產監督管理部門申請安全審查，也未組織安全設施竣工驗收，直接投入使用。

　　（三）氯化亞鐵生產裝置情況

　　事故后經現場勘驗，新增氯化亞鐵生產裝置有呈南北向排列的3座反應池及1臺壓濾機。每座反應池為長方形磚砌結構，長、寬約3米，高約2.4米，上部為“人”字型塑料頂，頂部安裝吸氣罩。反應池頂內安裝了防爆燈，電線穿管使用PVC管，并有多處電線接頭。反應池外酸泵、電動機、電氣控制柜、落地電風扇不防爆。現場未設置氣體自動監測裝置。

　　北側2座反應池頂部及吸氣罩被炸毀，相鄰車間的部分窗戶損毀。

　　（四）安全生產監督管理部門監管情況

　　2015年7月8日和7月15日，泰興市安監局組織對龍翔化工進行檢查，未發現其有生產三氯化鐵行為。

　　2015年7月20日，泰興市安監局約談唐松，要求龍翔化工在試生產到期后不得組織生產，應及時組織安全設施竣工驗收并辦理安全生產許可手續。

　　2015年8月22日，泰興市安監局對龍翔化工突擊檢查時，發現龍翔化工在未經安全設施竣工驗收情況下組織三氯化鐵生產，現場存在重大事故隱患。泰興市安監局于當日制作了《現場處理措施決定書》〔（泰）安監管（開發區中隊）現決﹝2015﹞33號〕，責令“龍翔化工從危險區域（生產現場）撤出作業人員，暫時停產停業（或者暫時停止使用相關設施、設備），重大隱患排除后，經審查同意，方可恢復生產。”，并于當日通知唐松到泰興安監局簽收《現場處理措施決定書》，唐松以本人不是龍翔化工法定代表人為由未簽收。8月22日至27日期間，泰興市安監局數次電話聯系唐松，要求唐松簽收《現場處理措施決定書》，唐松在8月27日上午安排戴華林到泰興市安監局簽收了該文書。

　　二、事故發生經過及應急處置情況

　　（一）事故發生經過

　　從2015年8月22日泰興市安監局通知唐松簽收《現場處理措施決定書》至8月27日期間，龍翔化工仍在組織生產三氯化鐵。

　　8月27日晚7時40分左右，韓修印到氯化亞鐵生產現場上班。7時52分左右，韓修印到鹽酸儲罐區開啟鹽酸輸送泵，從5號儲罐抽取濃度25%左右的鹽酸輸送至反應池。10時30分左右，車間主任孫華東在巡查時發現氯化亞鐵生產現場冒出白煙。10時46分，孫華東到操作平臺查看，見北側反應池反應劇烈，有大量白煙冒出，孫華東便安排韓修印向反應池中注水以降低反應劇烈程度。隨后孫華東離開反應池，韓修印留在操作平臺向反應池中注水。10時49分，北側2座反應池發生爆炸，將韓修印炸落至操作平臺西側地面。

　　（二）應急處置情況

　　事故發生后，孫華東立即和工人將韓修印抬至廠區主干道，同時撥打了120電話。120急救車將韓修印送到泰興市人民醫院，28日凌晨，韓修印經搶救無效死亡。

　　三、事故原因和性質

　　（一）事故原因

　　1.直接原因

　　操作人員在氯化亞鐵生產過程中，向反應池中加入了過量的鹽酸，致反應劇烈，產生大量氫氣；氫氣未能及時通過吸氣罩排出，致反應池內氫氣積聚并和空氣混合形成爆炸性混合氣體，遇生產現場電氣設備產生的電火花（靜電）發生爆炸。

　　2.間接原因

　　⑴龍翔化工擅自改變生產工藝路線，新增一套裝置生產氯化亞鐵，既未按照《爆炸危險環境電力裝置設置規范》（GB50058-2014）組織設計，未向安全生產監督管理部門申請安全審查，也未組織安全設施竣工驗收，直接投入使用，導致未能及時糾正、消除生產現場存在不防爆電氣設備、未設置氣體自動監測裝置等生產安全事故隱患。

　　⑵龍翔化工制定的氯化亞鐵生產操作規程缺乏可操作性，生產過程中工人無法準確控制鹽酸使用量。

　　⑶龍翔化工主要負責人和安全管理人員未切實履行安全管理職責，安全隱患排查治理工作不到位，未及時排查并消除氯化亞鐵生產現場使用不防爆電氣設備等生產安全事故隱患。

　　⑷龍翔化工主要負責人法制意識淡薄，未執行安全生產監督管理部門責令暫時停產停業的決定，擅自組織生產。

　　（二）事故性質

　　?? 經調查認定，該事故是一起因違規建設、非法組織生產引發的生產安全責任事故。

　　四、事故責任的認定以及對事故責任單位和人員的處理建議

　　（一）事故責任單位及處理建議

　　龍翔化工擅自改變三氯化鐵生產工藝路線后，未向安全生產監督管理部門申請安全條件和安全設施設計審查，也未組織安全設施竣工驗收即投入使用；氯化亞鐵生產過程中持續釋放出氫氣，形成爆炸性氣體環境，現場使用了不防爆的電氣設備，未設置自動監測裝置;制定的氯化亞鐵生產操作規程缺乏可操作性，對事故的發生負有責任，按照《安全生產法》第一百零九條第一項“發生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款：（一）發生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款”的規定，建議由泰州市安監局對龍翔化工處以罰款。

　　（二）事故責任人及處理建議

　　1. 唐松，作為龍翔化工總經理，督促、檢查安全工作不力，未及時消除氯化亞鐵生產現場使用不防爆電氣設備等生產安全事故隱患；法制意識淡薄，未執行安全生產監督管理部門責令暫時停產停業的決定，擅自組織生產，對事故的發生負有領導責任，涉嫌犯罪，建議移送司法機關處理。

　　2. 戴華林，龍翔化工安環辦主管，檢查安全生產狀況工作不到位，未及時排查氯化亞鐵車間使用不防爆電氣設備等生產安全事故隱患；未向安全生產監督管理部門報告龍翔化工違規建設和非法組織生產的行為，對事故的發生負有責任，建議由泰興市安監局撤銷其安全資格證書。

　　3.孫華東，龍翔化工氯化亞鐵車間主任，在巡查時發現氯化亞鐵生產現場冒出白煙，未能采取有效的應急措施，對事故的發生負有一定的責任，建議由龍翔化工按照公司內部規定處理。

　　五、事故防范和整改措施建議

　　1.龍翔化工，應從這次事故中深刻吸取教訓，嚴格遵守國家法律法規，危化品建設項目未經安全審查、未組織安全設施竣工驗收不得投入生產和使用。應嚴格制定各項安全生產規章制度和操作規程，加強職工的操作技能培訓，確保規章制度和操作規程的有效執行。應建立健全安全生產責任制，加強責任制落實情況的考核，確保各級責任人員切實履行安全生產管理職責。應組織開展廠、車間、班組安全檢查，尤其應激勵職工排查身邊隱患，及時發現、消除生產安全事故隱患，防止生產安全事故的發生。

　　2.泰興市安全生產監督管理部門應吸取事故教訓，嚴格執法程序，加強執法培訓，規范執法行為，提升執法人員執法能力。應加大執法力度，提升執法效力，對拒不執行監管指令的單位和個人，依法采取措施，確保執法指令落實和有效執行。

　　3.泰興市政府應組織有關部門對龍翔化工安全生產條件進行評估、論證，如不具備安全生產有關法律法規和國家標準或者行業標準規定的安全生產條件，責令其不得生產，并依法予以關閉。