一、事故調查分析

（一）事故概要

1、事故簡介

2014年5月29日18時10分，江蘇省揚州市寶應縣曹甸鎮私營工業園區曙光助劑廠蒸餾釜爆炸，事故造成3人死亡、1人重傷、2人輕傷，直接經濟損失251.5萬元。

2、事故原因

（1）直接原因

在借用曙光廠的蒸餾裝置對飛翔化工的HY-10母液蒸餾過程中，大部分溶劑蒸餾出去后，剩余的殘余物晶體在171℃左右發生化學性分解爆炸。

（2）間接原因

①曙光廠非法生產
二甲基乙醇胺是危險化學品，加工HY-10母液生產二甲基乙醇胺，屬于危險化學品生產過程，應當領取危險化學品安全生產許可證。曙光廠擅自用本企業生產裝置加工HY-10母液，生產二甲基乙醇胺，未申請領取安全生產許可證，不具備生產危險化學品的資質和條件。
②德誠化工非法生產
德誠化工的危險化學品安全生產許可證在2013年11月7日已過期，且許可范圍不包含二甲基乙醇胺，不具備生產二甲基乙醇胺的資質條件。在被當地安監部門責令停產期間，將HY-10母液擅自轉移到不具備資質的曙光廠加工，屬于非法轉包危險化學品生產項目。
③飛翔化工違法行為
飛翔化工委托德誠化工為其加工HY-10母液，將生產經營項目發包給不具備資質條件的德誠化工，是該起危險化學品非法生產行為的源頭。

（二）基本情況

1、事故單位情況

寶應縣曙光助劑廠（以下簡稱曙光廠）成立于1995年，個人獨資企業，位于寶應縣曹甸鎮私營工業園區，主要從事苯駢三氮唑、甲基苯駢三氮唑的加工、銷售，其產品不在《危險化學品名錄》（2002）內。企業原法定代表人張某，2013年4月25日，法定代表人變更為郭某（張某之妻）。
2007年1月20日，張某與肖某簽訂廠房設備租賃協議，約定將曙光廠的廠房及機器設備租賃給肖某生產經營，租期10年。雙方于2007年8月1日簽訂了安全生產及環保協議，明確了雙方的責任和義務。
曙光廠占地面積2500m²，建筑面積1000m²。企業有員工18人，其中管理和技術人員4人，實行兩班工作制，間歇生產，每班8~9人。

2、涉事單位情況

（1）江蘇飛翔化工股份有限公司
江蘇飛翔化工股份有限公司（以下簡稱飛翔化工），成立于1996年，股份有限公司，位于張家港市鳳凰鎮鳳南路1號，法定代表人施某，主要生產和經營水溶性高分子及其單體、有機中間體、農用化學品等系列產品。該公司是危險化學品生產企業，安全生產許可證編號：（蘇）WH安許證字【E00695】，許可范圍為：氫氣（壓縮的），有效期至2014年8月8日。
（2）靖江市德誠化工有限公司
靖江市德誠化工有限公司（以下簡稱德誠化工），成立于2004年，有限責任公司，位于靖江市團結鎮孫家大橋北首20米處，法定代表人羅某，主要從事苯駢三氮唑、甲基苯駢三氮唑的制造、銷售。該公司是危險化學品生產企業，安全生產許可證編號（蘇）WH安許證字【M00124】，許可范圍為是1，2-苯二胺（精餾產品），有效期至2013年11月7日。

3、生產運行情況

曙光廠原生產工藝流程是：外購的粗鄰甲苯二胺通過一臺5000L蒸餾釜和24×2米填料塔（據肖某自述，該套蒸餾裝置由其自行設計，無設計圖紙）進行提純精制，由導熱油提供熱載體。精制后的鄰甲苯二胺與亞硝酸鈉進行重氮化反應，生成甲基苯駢三氮唑鈉鹽，再經過酸化、分離、精制、造粒制得成品。2012年7月，因市場、環保等因素，曙光廠停用重氮化反應工段，僅保留粗鄰甲苯二胺提純工段進行生產。鄰甲苯二胺不在《危險化學品名錄》（2002）內。
該企業從成立至2014年5月28日，生產工藝、產品沒有根本改變，未發生過環保和生產安全事故。

4、發生事故的物料情況

經調查，事故發生時，爆炸的蒸餾釜內加工的物料是飛翔化工的二甲基乙醇胺母液（以下簡稱HY-10）。
（1）飛翔化工的HY-10母液處理情況
飛翔化工2011年建設了一套200噸/年KC-190（3-氯-2-肼基吡啶）生產裝置，以二甲基乙醇胺為溶劑，使用水合肼、二氯吡啶進行肼化反應，二甲基乙醇胺溶劑（HY-10母液）回收套用。
2012年3月，飛翔化工與德誠化工簽訂了《HY-10母液處理采購框架協議》，約定由德誠化工負責對飛翔化工HY-10母液進行提純加工，飛翔化工負責母液和成品的運輸，加工處理過程中的安全、環保等由德誠化工負責。協議有效期為2013年1月1日至2013年12月31日。2014年5月4日，兩公司又簽訂了《HY-10母液處理協議》，協議有效期為2014年5月4日至2014年12月31日。
（2）德誠化工HY-10母液加工情況
德誠化工HY-10母液加工是采用的減壓蒸餾方法，HY-10母液通過一臺5000L的蒸餾釜、13米高的精餾塔等分餾制得二甲基乙醇胺成品，自備1噸鍋爐提供蒸汽作為加熱載體。蒸餾操作的主要工藝參數是：減壓餾出溫度80℃，真空度-0.07～0.08MPa，蒸餾結束時的溫度100～105℃，真空度-0.09MPa。一釜料的加工時間約30小時。至事故發生為止，德誠化工已累計為飛翔化工加工了約100噸的二甲基乙醇胺成品。二甲基乙醇胺為危險化學品，加工生產二甲基乙醇胺應申領安全生產許可證。
（3）HY-10母液進入曙光廠情況
2014年4月20日，德誠化工苯駢三氮唑裝置發生一起爆炸事故，造成4人受傷，事故發生后，靖江市安監局責令德誠化工停產整頓，為飛翔化工代加工的HY-10母液提純也被迫停產。德誠化工主要負責人羅某與肖某取得聯系，肖某同意羅某臨時使用曙光廠的鄰甲苯二胺蒸餾釜加工11噸HY-10母液，雙方口頭約定每噸母液加工費2500元（未簽訂書面協議），加工過程由德誠化工技術員常某負責現場指導。
5月28日上午，羅某的哥哥開普通小貨車（車號蘇MF6102）將11噸母液運至曙光廠，德誠化工技術員常某同車抵達。

（三）事故發生時間序列

（四）事故損失情況

事故造成3人死亡、1人重傷、2人輕傷，直接經濟損失251.5萬元。

圖1  事故現場

（五）事故原因分析

1、直接原因分析

專家組進行了對鄰甲苯二胺的破壞性模擬試驗，試驗全過程平穩，無爆炸、燃燒、化學反應等危險跡象。同時國家化學品登記中心對鄰甲苯二胺樣品進行了熱危害測試。綜合實驗情況、測試結果和鄰甲苯二胺的安全技術說明書（MSDS）表明：鄰甲苯二胺在蒸餾過程中不可能發生爆炸。根據國家化學品登記中心對HY-10母液樣品進行的熱危害測試結果，HY-10母液樣品中大部分溶劑蒸餾出去以后，殘余物具有較強的分解放熱現象，在一定的條件下容易發生分解爆炸。
通過以上分析，事故的直接原因：在借用曙光廠的蒸餾裝置對飛翔化工的HY-10母液蒸餾過程中，大部分溶劑蒸餾出去后，剩余的殘余物晶體在171℃左右發生化學性分解爆炸。

2、間接原因分析

（1）曙光廠非法生產
二甲基乙醇胺是危險化學品，加工HY-10母液生產二甲基乙醇胺，屬于危險化學品生產過程，應當領取危險化學品安全生產許可證。曙光廠擅自用本企業生產裝置加工HY-10母液，生產二甲基乙醇胺，未申請領取安全生產許可證，不具備生產危險化學品的資質和條件。
（2）德誠化工非法生產
德誠化工的危險化學品安全生產許可證在2013年11月7日已過期，且許可范圍不包含二甲基乙醇胺，不具備生產二甲基乙醇胺的資質條件。在被當地安監部門責令停產期間，將HY-10母液擅自轉移到不具備資質的曙光廠加工，屬于非法轉包危險化學品生產項目。
（3）飛翔化工違法行為
飛翔化工委托德誠化工為其加工HY-10母液，將生產經營項目發包給不具備資質條件的德誠化工，是該起危險化學品非法生產行為的源頭。

二、事故應急處置

事故發生后，寶應縣政府及相關部門負責人迅速趕赴事故現場，成立了現場救援指揮部組織搶險救援，指揮部下設現場救援組、醫療救護組、環境監察組、善后處理組、社會穩控組等五個工作組，明確了各自的職責和任務，連夜開展救援處置工作。
現場救援指揮部組織16名消防官兵，調集4臺大型設備和生命探測儀，緊急開展人員搜救等工作。當場發現的3名傷者及時送醫院救治，其中2人輕傷，1人腰椎骨折。5月29日22時30分，從坍塌建筑物下找到1名失蹤人員陳某，送醫院后搶救無效死亡。5月30日下午16時，現場找到部分人體遺骸，至5月31日22時35分，經DNA比對后確認為常某和劉某。

三、反思與建議

（一）反思

該起事故暴露出我國中小化工企業安全形勢仍然十分嚴峻，違法生產、違法承包現象仍時有發生，技術力量仍然十分薄弱，對產品安全缺乏認知，變更管理隨意。

（二）建議

1、加強企業變更管理。企業需建立變更管理制度。企業在工藝、設備、儀表、電氣、公用工程、備件、材料、化學品、生產組織方式和人員等方面有所變化時需納入變更管理。該起事故就是由于工藝技術發生重大變化，而沒有嚴格變更管理造成的。