一、事故調查分析

（一）事故概要

1、事故簡介

2014年1月18日14時18分，吉林省通化縣二密鎮通化化工股份有限公司甲醇合成系統甲醇工段水洗崗位供水泵房發生爆炸，造成3人死亡、5人受傷，直接經濟損失255萬元。

2、事故原因

（1）直接原因

當班崗位操作工在排液結束后，未能關嚴精醇外送閥門，且回流管閥門開度過大，導致凈醇塔內稀醇液低位運行。替班操作工接班后，未發現凈醇塔底部稀醇液位低于300mm控制線，導致高壓工藝氣體回流到稀醇罐，并造成回流管線斷裂，致使大量可燃混合氣體（以H₂為主，H₂爆炸極限為4.1-75%）迅速充滿供水泵房，達到爆炸極限，受靜電引燃后發生爆炸。

（2）間接原因

①企業對長期存在的安全隱患未進行徹底整改。
②企業對交接（替）班和巡視制度落實不到位。
③企業對水洗崗位操作規程未認真執行和落實，崗位操作人員對公司制定的水洗崗位操作規程落實不到位。
④企業相關人員安全意識淡薄。

（二）基本情況

1、事故發生單位基本情況

通化化工股份有限公司前身是通化縣化肥廠，于1975年建成投產，屬地方國營企業。1998年9月，企業改制為股份有限公司，2002年6月國有股退出，成為股份制民營企業。該公司是以生產化肥為主的中型化工企業，年可生產甲醇5000噸、尿素130000噸、合成氨100000噸。公司現有職工870人，下設13個科室，10個車間，3個二級單位，專業技術人員65人，安全管理人員24人，特種作業人員共計168人，均持證上崗。其中：壓力容器88人、焊工12人、電工37人、液氨充裝工7人、起重工12人、儀表自動化12人。

2、事故生產系統有關情況

此次事故發生的具體地點是甲醇合成系統甲醇工段水洗崗位的供水泵房。
在企業整個生產系統中，甲醇合成系統是附屬凈化系統，主要功用是通過聯醇生產工藝去除原料氣體中的CO、CO₂成分。充分利用原料氣體中的CO、CO₂、H₂在合成裝置內反應產生副產品甲醇，在節能降耗的同時，可達到凈化原料氣，為凈化工段（銅洗工段）減輕負荷的功效。
甲醇合成系統工藝流程：原料氣經五段壓縮后，進入甲醇合成塔進行反應（CO、CO₂和H₂反應生成甲醇和水），反應生成的工藝氣體進入甲醇分離器；在分離器內，甲醇液排至閃蒸槽，被送至甲醇精餾崗位，而反應后的工藝氣體則進入凈醇塔；在凈醇塔內，通過軟水洗滌回收殘存在工藝氣體中的少量甲醇蒸汽，洗滌后的工藝氣體進入下一凈化工段（銅洗工段），經銅洗精煉后的工藝氣體進入氨合成系統。
（1）甲醇工段
甲醇合成系統由甲醇、銅洗2個工段組成，其中：企業在甲醇工段設置了合成崗位和水洗崗位，合成崗位主要負責甲醇合成設備的安全運行操控，水洗崗位負責甲醇合成后的工藝氣體進行洗滌凈化設備的安全運行操控。
（2）甲醇水洗崗位
甲醇水洗崗位作用是通過軟化水對凈醇塔內的工藝氣體進行洗滌，吸收氣體中微量甲醇，軟化水循環使用，含醇濃度達到30-35％時送往精醇單元回收。主要工作內容為：對稀醇回收作業單元的各運行設備進行巡視檢查，根據設備運行參數（如液位、軟水濃度等數據）即時啟閉相關閥門、設備的操控，滿足工藝運行要求。
（3）供水泵房
供水泵房位于甲醇工段控制室北側，磚混結構，與控制室實體墻相隔。經測量，該泵房長6.3 m、寬5.0 m、高3.0 m（計算容積為：94.5 m³），北側設1.8×1.5 m木框結構窗戶1扇、西側為門。室內南北向設置2個作業單元，一個是軟水補充作業單元，人工操控補水，向凈氨塔供水；另一個為稀醇回收作業單元，向凈醇塔供水。
（4）凈醇塔
凈醇塔設備在供水泵房外，內部為空塔設計，入口有一混合器，將軟水與醇后氣充分混合進入塔內，氣體進入下一工段（銅洗），液體由下部出來進入稀醇罐循環回收。凈醇塔的作用是將甲醇合成系統出口的醇后氣用軟水洗去氣體中夾帶的甲醇，凈化后的氣體送至銅洗崗位，含有甲醇的液體送至稀醇罐循環使用，當稀醇罐甲醇濃度超過30%時送至甲醇精餾崗位。
凈醇塔是1994年新上甲醇項目時安裝的設備，是利用原銅洗分離器替代的設備（凈醇塔和原銅洗分離器工藝介質相近，并且原銅洗分離器的設計壓力15 MPa高于凈醇塔的設計壓力12MPa）。原銅洗分離器沒有液位計安裝孔，設備改造時，企業從鐵嶺畢克儀器儀表有限公司訂購了磁翻板液位計，并將該液位計的液相接在塔出口管線上，該設備改造安裝均由企業自行完成，經企業組織相關專家驗收后便投入運行至今。該液位計帶有液位報警遠傳功能，配套安裝了排液自動控制閥門組（由手動控制和自動控制閥門組成，可分別實現手動和自動操作）控制排液量。因液位計安裝在出口排液管道上，排液時管道中液體流速快，造成輸出信號不準確，無法實現液位報警和自動控制功能，自動控制閥門組自控閥門在設備投入使用后一直沒有運行，凈醇塔排液控制一直使用手動操控閥門，企業制定了現場操作規程規范操控。
（5）稀醇回收作業單元
稀醇回收作業單元主設備有2臺柱塞泵和1個儲液槽。儲液槽按其用途稱之為稀醇罐，1994年項目優化改造時，稀醇罐為利舊設備。該裝置為碳鋼圓柱形結構，罐高1.35 m、直徑1.0 m、壁厚8 mm，設有頂蓋，頂部外接2個放空管（尺寸分別為：DN80、DN20）、1個補水管（尺寸：DN32）、1個稀醇液回流管（一端連接稀醇罐上蓋，另一端接入凈醇塔塔底集液內，尺寸：DN20  Φ24×4.5，回流管線長15 m）；側面接有現場液位計，底部有1個輸出管（尺寸：DN40 Φ45×3.5）與柱塞泵入口相連，輸出管另一端接入凈醇塔塔頂部氣液混合器。稀醇罐工作介質液位高低由現場液位計顯示，補液由人工操作完成。
稀醇回收作業單元主要工作介質是軟水（經過凈化處理過的水，不含鈣、鎂等離子），其功用是利用水與甲醇的互溶性，吸收氣體中甲醇，為下一工段提供凈化后的工藝氣體，回收后的甲醇溶液去精醇工段再加工回收利用；軟水由一臺柱塞泵（共2臺，1用1備）提供循環動力，供水管路處于閉路循環運行狀態。
正常運行時，柱塞泵將稀醇罐內軟水加壓送到凈醇塔內，吸收原料氣中的甲醇成分形成稀醇液，稀醇液在凈醇塔底部被收集并保持一定的液位，在凈醇塔內氣體壓力（12 MPa）作用下，由排液管道閥門組控制，使其受控回流到稀醇罐，形成閉合循環回路。分析工定時分析稀醇罐內軟水內甲醇濃度，濃度超過30%時，由操作工打開精醇外送閥門送精醇系統（去精醇工段再加工回收利用），并關閉回流閥，同期進行稀醇罐內補軟水操作。為保障安全，在甲醇系統1995年投運后，水洗崗位人員就按現場操作規程進行現場操控。同時，公司巡檢制度規定甲醇崗位每小時對分管區域巡視一次；公司交接班制度規定，崗位上下班和替班作業必須當面交接班，對崗位存在隱患不處理完，上班操作人員不準交班，下一班操作人員不準接班，直至將隱患處理結束才準接班。
（6）事發時稀醇回收作業單元狀態
稀醇回收作業單元正常運行時，供、回水管路處于閉環運行狀態，工作介質循環使用，精醇外送閥門處于關閉狀態，只有濃度達到或超過30%時，才同期打開精醇外送閥門和補水閥門，關閉回流閥門。（注: 精醇外送閥門的功用：在塔內的高壓作用下，將凈醇塔內的高濃度稀醇液通過管道輸送到精醇罐）。
事故發生后現場勘驗檢查時，稀醇回收作業單元所有輸液管線和在用設備（除回液管在稀醇罐上蓋處斷裂外）均未發現泄漏痕跡；經專家組現場試驗，回流閥門、精醇外送閥門開關靈活、密封性能良好。經調查核實，事故發生后，合成車間主任陳本茂緊急關閉回流管總閥、支閥時，發現去精醇工段的精醇外送閥門處于微開狀態，回流閥門處于開啟狀態。

（三）事故發生時間序列

（四）事故損失情況

此次事故造成3人死亡、5人受傷，直接經濟損失255萬元。

（五）事故原因分析

1、直接原因分析

當班崗位操作工在12時排液結束后，未能關嚴精醇外送閥門，且回流管閥門開度過大，在進入凈醇塔的稀醇液流量不變，排出稀醇液流量加大的情況下，進、出凈醇塔的工作介質下降至控制線以下，導致凈醇塔內稀醇液低位運行。替班操作工接班后沒有對現場進行巡視，未發現凈醇塔底部稀醇液位低于300㎜控制線，直至凈醇塔內液體排空，導致高壓工藝氣體回流到稀醇罐，高壓氣體造成常壓設備稀醇罐罐頂破裂，并造成回流管線斷裂，致使大量可燃混合氣體（以H₂為主，H₂爆炸極限為4.1-75%）迅速充滿供水泵房，并達到爆炸極限，由于高壓工藝氣體釋放時與回流管管口磨擦產生靜電，引燃混合氣體發生爆炸。

2、間接原因分析

（1）企業對長期存在的安全隱患未進行徹底整改。1995年企業改造時將凈醇塔液位計安裝在塔底部出液管線上，造成去精醇閥門打開時，無法正確顯示凈醇塔液位，造成補液、排液時液位都不準確，且自動控制閥自設備運行使用后一直未投入使用，無法實現液位與閥門的聯鎖控制和液位報警。雖然企業制定了相應操作規程，但未從根本上消除安全隱患。
（2）企業對交接（替）班和巡視制度落實不到位。在實際執行中，崗位操作人員未認真執行公司制定的交接（替）班和巡視制度，未做到不交接（替）班不準接班，接班后必須進行現場巡視的規定。
（3）企業對水洗崗位操作規程未認真執行和落實，崗位操作人員對公司制定的水洗崗位操作規程落實不到位。
（4）企業相關人員安全意識淡薄，曾發生過竄氣現象，只是未引發事故，未引起企業重視，未采取有效措施對存在的隱患進行整改。

二、事故應急處置

事故發生后，企業緊急啟動一級應急預案，全廠各車間緊急停車，立即疏散人員，將受傷的王某、孫某、徐某、楊某、林某、王某某等6名職工送至市人民醫院進行搶救。14時40分，核對出勤，發現有2人失蹤。
接到事故報告后，通化縣領導和縣相關部門負責人到達事故現場，立即啟動通化縣生產安全事故應急處置預案，縣消防大隊和公安干警參與救援工作，先后調用3臺吊車參與倒塌供水泵房的清理工作。省市領導和相關專家先后到達事故現場指揮搶險救援。1月19日2時50分、9時55分，分別搜尋出張某、姜某等2名失蹤人員遺體。1月22日2時41分，重傷人員王某經全力搶救醫治無效死亡。

三、反思與建議

（一）反思

此次事故反映出企業在風險管理、作業安全管理、事故和事件管理中存在的問題，企業對長期存在的安全隱患整改不徹底，對發生的未遂事故也沒有引起足夠重視，現行的操作規程和巡視制度流于形式，都應該引起足夠重視。

（二）建議

1、建議公司聘請有資質的中介機構或專家對所有在用設備、安全附件進行一次全面徹底的安全大檢查，認真細致的排查，全面徹底整改安全隱患；對照工業和信息化部《部分工業行業淘汰落后生產工藝裝備和產品指導目錄》，對不符合化工安全標準的工藝和在用設備予以淘汰，在規定時限內達到安全生產標準化標準。
2、進一步完善各項安全生產規章制度、崗位操作規程和相關部位的應急救援預案，加強對崗位操作人員的安全培訓教育，讓每位操作人員都能熟練掌握本崗位的操作技能和事故應急處置能力。
3、嚴格按規定的程序和標準組織、落實事故防范和整改措施。