一、事故調查分析

（一）事故概要

1、事故簡介

2014年1月9日9時，安徽省亳州市譙城區魏崗鎮安徽康達化工有限責任公司出租場地內，員工在檢修管道過程中發生中毒事故，造成4人死亡，2人輕傷。

2、事故原因

（1）直接原因

作業人員違規進入泵操作井對其中的甲硫醇鈉管道進行檢修，吸入含硫有毒氣體（硫化氫、甲硫醇等）中毒，后因現場組織施救不當造成事故擴大。

（2）間接原因

①王某和張某無視國家法律法規，在未經任何行政審批，未建立安全生產管理體系，未制定安全生產管理制度，無安全管理人員，未對從業人員進行安全培訓，未設置必要的安全設施，生產系統不具備基本的安全生產條件的情況下，非法組織建設、生產。
②康達公司違反國家法律法規，在明知王某和張某沒有資質、不具備安全生產條件的情況下，為非法建設、生產提供幫助，為其提供生產場地，幫助其應付檢查、掩蓋非法活動，客觀上促成了非法建設、生產。

（二）基本情況

1、事故有關單位情況

安徽康達化工有限責任公司（以下簡稱康達公司）位于亳州市譙城區亳魏路2號，企業成立于1994年，是國家批準的農藥定點生產企業，現有職工88人，各類技術人員26人，法定代表人牛某。主要復配生產啶蟲脒可濕性粉劑、吡蟲啉可濕性粉劑、甲拌磷、辛硫磷、氧化樂果、三唑磷等農藥產品，其中甲拌磷、辛硫磷、氧化樂果、三唑磷被列入《危險化學品名錄》，該企業屬省安全監管局委托亳州市安全監管局核發安全生產許可證的危險化學品生產企業，2013年7月25日領取了危險化學品安全生產許可證。2013年7月底，康達公司法定代表人牛某與王某和張某達成租賃生產場地意向，2013年9月，牛某違反《安全生產法》相關規定，將其廠區部分場地違法出租給王某和張某，主要用于生產莠滅凈、莠去津等農藥產品，并指使康達化工總經理趙某與王某簽定租賃協議。

2、事故發生場所情況

事故發生在康達公司出租的場地內。王某和張某2人在未依法注冊企業、未取得任何行政審批、未取得安全生產從業資格的情況下，于2013年7月底，開始在康達公司廠區北部和東北角租賃場地進行工程建設。其中，東北角廠房為莠滅凈生產區，于2014年1月7日投料生產，1月9日發生事故，事發地點系其生產系統的泵操作井內；北面廠房為莠去津生產區，事發前正在建設，未投產。其所屬人員30人，均來自山東省。

（三）事故發生時間序列

（四）事故損失情況

事故造成4人死亡，2人輕傷。

（五）事故原因分析

1、直接原因分析

作業人員違規進入泵操作井對其中的甲硫醇鈉管道進行檢修，吸入含硫有毒氣體（硫化氫、甲硫醇等）中毒，后因現場組織施救不當造成事故擴大。

2、間接原因分析

①王某和張某無視國家法律法規，在未經任何行政審批，未建立安全生產管理體系，未制定安全生產管理制度，無安全管理人員，未對從業人員進行安全培訓，未設置必要的安全設施，生產系統不具備基本的安全生產條件的情況下，非法組織建設、生產。
②康達公司違反國家法律法規，在明知王某和張某沒有資質、不具備安全生產條件的情況下，為非法建設、生產提供幫助，為其提供生產場地，幫助其應付檢查、掩蓋非法活動，客觀上促成了非法建設、生產。

二、事故應急處置

事故發生后，亳州市、譙城區相關負責人第一時間趕赴事故現場指揮搶險救援，全力組織對傷員的救治；省安全監管局立即指派省安全生產科學研究院到事故現場檢測事故場所物料成分；有關負責同志帶領相關人員趕赴事故現場，指導事故應急處置工作。

三、反思與建議

（一）反思

非關鍵作業安全問題日益突出，如清理污水管道、進入污水井作業等。該類作業大多技術含量低，多由承包商承擔，作業時安全措施落實不到位，作業人員安全意識淡薄。

（二）建議

1、從事危險危險化學品生產、經營的企業（單位）應依法設立，并依法取得安全生產許可，相關建設項目須嚴格履行安全設施“三同時”手續。嚴禁非法出租場地，相關危險作業應嚴格按照《化學品生產單位作業安全規范》（AQ3021-3028）-2008的規定要求實施。
2、加強安全教育與培訓。加強承包商的安全教育，尤其是在雇傭農民工進行作業時更要加強教育與培訓。培訓的形式盡可能形象生動、多樣化。
3、加強現場作業監管和安全措施落實。在進行受限空間、高處作業、動火作業前必須進行危害分析，落實相應安全措施，如有必要可進行作業全過程安全監控。